摘要：目的系统评价中医辨证治疗慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）合并呼吸衰竭（respiratoryfailure，RF）的有效性及安全性，并对纳入研究的证候类型进行统计分析。方法计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（Wanfang）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）及PubMed、CochraneLibrary、EMbase、WebofScience数据库，检索时间自建库起至年1月24日。按照预先设定的纳入、排除标准筛选出具有明确辨证分型的COPD合并RF的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）文献并提取数据，应用Cochrane协作网风险偏倚评估工具对文献方法学进行质量评价，采用Revman5.3软件对结局指标[主要结局指标：临床有效率、病死率；次要结局指标：证候总积分、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（modifiedmedicalresearchcouncildyspneascale,mMRC）评分、氧分压（pO2）、二氧化碳分压（pCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）以及第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1）、用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）]进行Meta分析，同时以不良反应为安全性指标评价其安全性，并对纳入研究的中医证型分布进行频次、频率统计。结果共纳入文献34篇，涉及患者例，其中中医辨证治疗联合西医常规治疗组例，西医常规治疗组例。Meta分析结果显示，对比单纯西医常规治疗，中医辨证治疗联合西医常规治疗在提高临床有效率[RR＝1.32，95%CI（1.21，1.44），P＜0.]、pO2[MD＝9.35，95%CI（7.85，10.86），P＜0.]、SaO2[MD＝7.08，95%CI（1.48，12.68），P＝0.01]、FEV1[MD＝0.48，95%CI（0.28，0.68），P＜0.]、FVC[MD＝0.46，95%CI（0.34，0.58），P＜0.]方面疗效显著；在降低pCO2[MD＝?6.94，95%CI（?8.55，?5.33），P＜0.]、mMRC评分[MD＝?0.65，95%CI（?0.76，?0.53），P＜0.]、证候总积分[MD＝?8.53，95%CI（?9.71，?7.53），P＜0.]方面有一定优势，不良反应发生率较低[RR＝0.37，95%CI（0.24，0.59），P＜0.]，但在降低病死率方面差异无统计学意义。纳入研究选择的证候类型以痰热壅肺证（37.7%）、痰湿蕴肺证（18.2%）、痰浊阻肺证（15.6%）、肺肾两虚证（15.6%）、肺脾气虚证（2.6%）多见。结论中医辨证治疗联合西医常规治疗COPD合并RF具有较好的临床疗效，且安全性高。纳入研究证型体现了本病虚实夹杂的特点。其结果有待高质量的研究进一步验证。

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）因其高发病率、高死亡率及严重的社会经济负担，已成为重要的社会公共卫生问题。COPD患者因肺泡陷闭、呼吸肌疲劳等因素常导致肺泡通气量下降甚至出现呼吸困难，最终易合并呼吸衰竭（respiratoryfailure，RF）。COPD是导致RF的最常见原因之一，约占全部病例的80%[1]。临床认为2种疾病可相互影响，从而造成机体呼吸机能恶化加重、血氧浓度进一步降低，诱发酸中毒、肺心病等严重并发症，危及患者生命安全[2]。西医治疗本病主要以吸氧、抗感染、解痉祛痰及机械通气等为主[3]，虽能快速缓解患者症状、提高患者生存率，但大量实践表明西医治疗药效持续时间短，后期复发率高。中医辨证治疗标本兼治，具有疗效确切、依赖性小、不良反应小等优点，可延缓疾病进展、改善预后、提高患者生存质量[4-5]。近年来，有关中医治疗COPD合并RF的临床研究虽不断增多，但其证据尚不明确，故深入分析中医辨证治疗COPD合并RF的有效性和安全性具有重要意义。本研究旨在对中医辨证治疗COPD合并RF的有效性及安全性进行Meta分析，并分析COPD合并RF证型分布情况，以期为该病的临床治疗提供参考。

1资料与方法

1.1文献纳入标准

1.1.1研究对象明确诊断为COPD稳定期合并慢性RF患者，性别、年龄、种族、地域不限。

1.1.2研究类型具有明确辨证分型的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT），无论是否采用盲法均可，语言仅限中、英文。

1.1.3干预措施对照组给予西医常规治疗（纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，抗炎、抗感染、祛痰、糖皮质激素、机械通气治疗等）。试验组在对照组的基础上给予中药方剂辨证治疗。

1.1.4结局指标主要结局指标：临床有效率、病死率；次要结局指标：证候总积分、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（modifiedmedicalresearchcouncildyspneascale,mMRC）评分、氧分压（pO2）、二氧化碳分压（pCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）以及第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1）、用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）；安全性指标：不良反应发生率。

1.2文献排除标准

①无法获取全文或资料无法提取的文献；②重复发表的文献仅取1篇；③未明确中医辨证分型的文献；④干预措施排除中药方剂以外的文献。

1.3文献检索策略

计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（Wanfang）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、CochraneLibrary、EMbase、WebofScience数据库中采用中医辨证治疗COPD合并RF的RCT，检索时间自建库起至年1月24日，检索语言限定为中、英文。检索范围包括期刊、报纸、会议、毕业论文等，检索词均采用主题词结合自由词的方式。检索策略以CNKI为例如下：（“中医”OR“中药”OR“中医药”OR“中西医结合”OR“中西医”OR“草药”OR“汤药”）AND（“肺胀”OR“喘病”OR“喘证”OR“慢性阻塞性肺气肿”OR“慢性阻塞性肺部疾病”OR“chronicobstructivepulmonarydisease”OR“COPD”）AND（“呼吸衰竭”OR“急性呼吸衰竭”OR“慢性呼吸衰竭”OR“急性呼衰”OR“慢性呼衰”OR“呼衰”OR“I型呼吸衰竭”OR“II型呼吸衰竭”）AND（“随机”OR“随机对照”OR“随机对照临床研究”OR“RCT”）。

1.4文献筛选与资料提取

将检索结果以题录形式导入EndNoteX8软件建立数据库，由2名评价人员分别独立根据纳入、排除标准进行文献筛选。首先，删除重复文献；其次，通过阅读文献标题及摘要，初筛不符合标准的文献，初筛不确定的文献在阅读全文后根据纳入及排除标准进行二次筛选，如有分歧，经过讨论或咨询第3方进行判定。最后，阅览全文，排除仍不符合标准的文献。采用Excel软件，提取最终纳入文献的数据资料，包括文章第一作者的姓名、出版年份、样本含量、诊断标准、随机方法、是否采用盲法、试验组和对照组干预措施、结局指标、辨证分型等内容。

1.5文献质量评价

采用Cochrane评价手册Handbook5.1.0中的“偏倚风险评估”工具进行评价，主要有7个项目：①随机序列的生成方法；②有无分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者是否采用盲法；④对研究结果评价者是否采用盲法；⑤结局报告是否完整；⑥是否有选择性的结局报告；⑦是否有其他明显影响研究结果真实性的偏倚。最终对纳入的文献做出“偏倚风险低”“偏倚风险高”“偏倚风险不确定”的判定。

1.6统计学分析

数据统计分析采用Revman5.3统计软件完成。二分类变量采用比值比（relativerisk，RR）和95%可信区间（95%confidenceinterval，95%CI）为疗效分析统计量；连续性变量采用均数差（meandifferences，MD）和95%CI作为疗效统计量；计量单位不同时采用标准化均数差（standardmeandifference，SMD）及95%CI表示。采用异质性指标I2进行各研究间异质性分析，当I2＜50%、P＞0.05表明异质性较小，选择固定效应模型计算合并统计量；当I2＞50%、P＜0.05表明异质性较大，选择随机效应模型计算合并统计量，并进行敏感性分析，分析造成异质性大的原因。针对纳入文献数≥10篇的指标采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。采用Excel软件对纳入研究的中医证型分布进行频次、频率统计。

2结果

2.1文献筛选结果与质量评价

2.1.1文献筛选结果初筛共获得文献篇，排除重复文献篇，通过阅读标题、摘要排除不相关文献篇，进一步根据纳入及排除标准阅读全文后排除75篇，最终纳入文献34篇[6-39]。具体文献筛选流程见图1。

2.1.2纳入研究方法学质量评价所纳研究均提及采用随机分组，其中8项研究[6,11,13,19,27,32,38-39]采用随机数字表法，2项研究[18,23]采用随机抽签法，24项研究[7-10,12,14-17,20-22,24-26,28-31,33-37]只提及随机字样；偏倚风险34项研究[6-39]均未提及分配隐藏，判定为不确定；1项研究[21]描述了盲法，判定为偏倚风险低，剩余研究均未描述盲法的实施，判定为偏倚风险高；34项研究均未提及结果评价盲法，故评价为偏倚风险不确定。在结果数据及选择性报告2方面，纳入研究均进行了完整报告，故评价为偏倚风险低；因无法判定研究其他偏倚来源，故均评为偏倚风险不确定，纳入文献的质量评价见图2。

2.2纳入文献的基本特征

纳入的34项研究均为中医辨证治疗联合西医常规治疗对比单纯西医常规治疗，西医常规治疗的主要措施为氧疗、抗感染、抗炎、扩张支气管、止咳化痰平喘、机械通气等治疗。研究对象共计例，其中试验组例，对照组例，均为成人COPD合并RF患者。纳入研究的基本特征见表1。

2.3Meta分析结果

2.3.1临床有效率共纳入30项研究[6-35]，其中6项[20,22,25,28,34-35]参考标准统一[40]，异质性检验结果显示I2＝0，P＝0.94，Meta分析采用固定效应模型。结果表明对比西医常规治疗，联用中医辨证治疗可提高COPD合并RF患者的临床有效率[RR＝1.32，95%CI（1.21，1.44），P＜0.]，见图3。

2.3.2病死率共纳入2篇文献[23,27]，异质性检验结果显示，I2＝65%，P＝0.09，Meta分析采用随机效应模型。结果表明对比西医常规治疗，联用中医辨证治疗在降低COPD合并RF患者病死率方面无统计学差异[RR＝0.23，95%CI（0.02，2.84），P＝0.25]，见图4。

2.3.3动脉血气分析

（1）pO2：共纳入18项研究[6-7,10,13-14,18-19,23,25,27-28,30,33-38]，异质性检验结果显示P＜0.，I2＝91%，Meta分析采用随机效应模型。对比西医常规治疗，联用中医辨证治疗可升高COPD合并RF患者的pO2[MD＝9.35，95%CI（7.85，10.86），P＜0.]。逐一剔除进行敏感性分析提示结果无本质性改变。见图5。

（2）pCO2：共纳入17项[6-7,10,13-14,18-19,23,25,27-28,30,33-36,38]研究，异质性检验结果显示I2＝94%，P＜0.，Meta分析采用随机效应模型。结果表明，对比西医常规治疗，联用中医辨证治疗可降低COPD合并RF患者的pCO2[MD＝?6.94，95%CI（?8.55，?5.33），P＜0.]。逐一剔除进行敏感性分析提示结果无本质性改变。见图6。

（3）SaO2：共纳入2项研究[14,38]，异质性检验结果显示I2＝81%，P＝0.02，Meta分析采用随机效应模型。结果表明，对比西医常规治疗，联用中医辨证治疗可提高COPD合并RF患者的SaO2[MD＝7.08，95%CI（1.48，12.68），P＝0.01]。见图7。

2.3.4肺功能

（1）FEV1：共纳入5项研究[6,9-10,14,19]，异质性检验结果显示I2＝97%，P＜0.，Meta分析采用随机效应模型。结果表明，对比西医常规治疗，联用中医辨证治疗可提高COPD合并RF患者的FEV1水平[MD＝0.48，95%CI（0.28，0.68），P＜0.]。逐一剔除进行敏感性分析提示结果无本质性改变。见图8。

（2）FVC：共纳入6项研究[6,9-10,12,14,19]，异质性检验结果显示I2＝98%，P＜0.，Meta分析采用随机效应模型。结果表明，对比西医常规治疗，联用中医辨证治疗可提高COPD合并RF患者的FVC水平[MD＝0.46，95%CI（0.34，0.58），P＜0.]。逐一剔除进行敏感性分析提示结果无本质性改变。见图9。

2.3.5mMRC共纳入2项研究[19,33]，异质性检验结果显示I2＝0，P＝0.87，Meta分析采用固定效应模型。结果表明，对比西医常规治疗，联用中医辨证治疗可降低mMRC[MD＝?0.65，95%CI（?0.76，?0.53）P＜0.]。见图10。

2.3.6证候总积分共纳入5项研究[6-7,13,21,27]，异质性检验结果显示I2＝62%，P＝0.03（图11），提示存在明显异质性，进行敏感性分析寻找异质性来源。结果显示，剔除安会明等[6]研究后，异质性消失。说明该研究可能是导致异质性较高的来源，分析其治疗前证候总积分指标较其他4篇均低，病情严重程度存在差异，且评定指标不同，均可能是其异质性来源。剔除后结果表明对比西医常规治疗，联用中医辨证治疗可降低COPD合并RF患者的证候总积分[MD＝?8.53，95%CI（?9.71，?7.53），P＜0.]。见图12。

2.3.7安全性分析纳入4项研究[8,13,37,39]，进行异质性检验结果显示I2＝59%，P＝0.06（图13），提示存在明显异质性，进行敏感性分析，逐一排除纳入研究，结果显示剔除陈光[13]的研究后，异质性消失。说明该研究可能是导致异质性高的来源。分析其可能受纳入样本量少、纳入患者病情较其他3项研究重等原因影响。剔除后结果表明与西医常规治疗相比，联用中医辨证治疗COPD合并RF的不良反应发生率低[RR＝0.37，95%CI（0.24，0.59），P＜0.]。见图14。

3发表偏倚

针对纳入文献数≥10篇的指标即pO2和pCO2应用漏斗图法进行发表偏倚分析。图15、16均显示左右不完全对称，提示存在潜在发表偏倚风险，考虑可能与纳入文献的质量不高、样本量较小、COPD合并RF患者病程及病情严重程度不一等因素有关。

4中医证型分析

4.1中医辨证标准

34篇文献中报道了中医辨证标准来源的共8篇，涉及的辨证标准共4个，包括《中医病证诊断疗效标准（版）》（占比8.82%）、《中药新药临床研究指导原则（试行）》[40]（占比55.6%）、《内科疾病诊断标准》（占比11.1%）、《中药新药临床研究指导原则》（占比20.6%）。

4.2中医证型分布情况

34篇文献共涉及例患者，均提及明确的中医证型，其中以痰热壅肺证、痰湿壅肺证、痰浊阻肺证、肺肾两虚证多见，具体分布情况见表2。

5讨论

COPD是严重影响人类健康的重大慢性呼吸系统疾病。最新研究结果显示，我国40岁以上人群COPD发病率高达13.7%，较年（8.2%）大幅增加[41]。全球疾病负担最新数据显示[42]，年中国慢阻肺病死人数96.5万，病死率为6.8%，而当COPD合并RF时由于易反复感染，病死率高达50%[43-44]，是患者死亡的主要原因之一，严重影响患者生活质量，造成巨大的社会和经济负担[45-46]。西医治疗COPD合并RF主要采取氧疗、抗感染、解痉平喘、纠正电解质失衡、机械通气等措施[47]，虽在一定程度上缓解患者症状，但有创机械通气因其各种损伤和并发症以及呼吸机难于撤离而存在争议；无创机械通气的疗效虽然肯定，但易致胃肠道相关并发症[48]。中医将本病归属“肺胀”“喘证”“喘脱”等范畴[49]，认为本病病机主要有正气不足、痰热内蕴、瘀血阻滞、腑气不通、脾气亏虚等，往往以扶正固本、清热化痰、活血化瘀、通腑泻下、补气等为治法可获得较好的疗效[50]。近年来，大量中医RCT临床研究表明中西医结合治疗COPD合并RF在减轻患者临床症状、控制病情发展、改善血气、肺功能、纠正机体免疫紊乱、提高患者生存率等方面具有显著优势[21,6-39,51-53]。辨证论治是中医治疗的基础，是临床疗效的重要决定因素，而Meta分析是循证医学的重要研究方法和最重要的证据来源之一。故本研究对具有明确辨证分型的COPD合并RF患者的临床研究进行有效性及安全性的Meta分析，并对纳入研究的中医证型分布进行频次统计，以期为临床提供高级别循证学证据。

本研究结果显示，中医辨证治疗联合西医常规治疗在提高COPD合并RF临床治疗的有效率，降低mMRC评分方面明显优于西医常规治疗，且异质性均较小，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而在提高pO2、SaO2、FEV1、FVC等指标，降低pCO2、证候总积分等指标方面亦具有一定的优势，差异有统计学意义（P＜0.05），且不良反应发生率相对较低（P＜0.05），但可能由于纳入的文献方法学报告不全、患者病情程度及病程不一、干预疗程及用药方面存在差异、部分结局指标偏主观且评定标准不同等因素，造成一定的偏倚风险，导致异质性较大。而在降低病死率方面，差异无统计学意义，可能与患者病情程度及是否行机械通气、样本量较小、干预疗程较短等因素密切相关。

进一步对中医证型分布进行分析，为临床辨证论治提供参考。本研究中的文献证型分析结果显示，COPD合并RF患者中医证型位居前5位的分别是痰热壅肺、痰湿蕴肺、痰浊阻肺、肺肾两虚、肺脾气虚。中医学认为，COPD发展到RF时中医辨证病机多属本虚标实、虚实夹杂，肺脾气虚、肺肾两虚为本，痰热壅肺、痰湿蕴肺、燥屎内结等为其标[40]。与本研究所纳入的具有明确辨证分型的文献中医证型统计结果大致相符，但由于目前COPD合并RF尚未建立统一的辨证标准，且治疗方法不一，临床研究可重复性差，因此，有关本病的证型分布有待更多高质量、大样本、多中心临床研究及进一步证候分析加以探究，为临床证候调查研究提供基础，通过准确的辨证分型，更好地指导遣方用药。

本研究Meta分析存在如下局限：①纳入的研究全部为国内中文文献，且仅纳入了已见刊的文献，存在一定的漏检，可能导致一定的偏倚风险。②所纳入研究的方法学质量参差不齐，只提到“随机”的文献居多，而描述具体的随机序列产生方法的文献相对偏少，且均未报告分配隐藏。对盲法的描述亦不完善，对脱落、剔除病例报道欠规范，存在一定的方法学异质性。③纳入的相关文献样本量较少，试验组的方药组成、剂量、给药途径、频率和疗程存在一定差异，且疗效评价标准不统一，存在一定的临床异质性。④本研究所纳入的34篇文献中，28篇辨证分型为多个证型，而只有6篇辨证分型为单一证型，其中单一痰热壅肺证有4篇，单一肾阳虚证有1篇，单一肺肾气阴两虚证有1篇，且各证型均没有明确的患者划分，均共用试验中所有的结局指标，造成无法进行证型亚组分析等来进一步明确异质性原因及个别指标组间差异无统计学意义的原因，同时不能更好地研究某一证型的COPD合并RF患者的中医治疗临床疗效。⑤本研究所纳入的文献只有3篇明确RF的具体分型，其余31篇均未明确RF的具体类型，可能成为本研究存在较高异质性的来源。⑥本研究所纳入文献在干预措施的控制上并未严格设定，对照组实行的西医常规治疗亦存在一定程度的差异性，此合并方法亦存在一定的临床异质性，从而影响结果判定。⑦本研究所纳入文献的结局指标除上述11项指标外，还有咳嗽、咳痰、喘息等症状积分、血常规、白细胞介素、干扰素等指标，但由于这些指标差异较大无法进行合并分析，亦在一定程度上影响了本研究结果。⑧对于所纳入的文献证型标准不统一，未进行规范，只按原始研究进行统计。故中医辨证治疗联合西医常规治疗COPD合并RF具有明显优势的结论仍需高质量临床研究证明。

建议：①未来应严格按照诊断标准，明确COPD合并RF的中医证型及RF具体分型。②未来在临床研究设计之初应由方法学专家严格把关，甚至全程参与，确保高质量的临床试验以便更好地指导临床。③建议未来可以在现有研究的基础上对本病的研究更加细化，如可以针对具体某一证型、某一方剂、某一种药物或某一种中医具体方法从而为不同人群提供个体化治疗，为更精细化治疗本病提供临床参考。④建立COPD合并RF病证结合模式下的中医临床疗效评价标准，病证结合模式下证候分类与诊断标准的科学建立是实现中医诊治标准化、规范化的基础环节[54]。在西医“病”的疗效评价基础上，建立包括中医证候、生存质量等在内的综合疗效评价体系和标准，有利于凸显中医临床疗效的优势，科学评价中医药临床疗效[55]，有针对性地选择COPD合并RF疗效评价指标。病的指标选择如肺部影像学指标、免疫系统指标等[56]。证的疗效指标选择应结合COPD合并RF疾病特点，选取与中医证候相关性指标。同时应注重其他重要指标，如安全性和卫生经济学方面的指标[57]，以充分发挥中西医各自的优势。⑤未来在对COPD合并RF的研究中应尽量明确COPD的分期及RF的性质和分期。

6结论

综上所述，中医辨证治疗联合西医常规治疗在提高COPD合并RF患者的临床有效率、pO2、SaO2、FEV1、FVC等方面，降低pCO2、mMRC评分、证候总积分等方面均优于单纯西医常规治疗，且不良反应发生率较低，但在降低病死率方面有待进一步研究。由于本研究受纳入研究文献质量等因素的影响，上述结论需进一步使用严格设计的、大样本、多中心的随机双盲对照试验加以验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

来源：刘嘉敏，王露，张树娟，张海龙．中医辨证治疗慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭有效性和安全性的Meta分析及证型分析[J].中草药,,52(23):-.