3.3 气管切开的护理:气管切开可减少呼吸道死腔,增加通气量,便于吸痰和控制肺部感染尽早气管切开是抢救呼衰成功的关键[1]对无条件行机械通气者,应尽早行气管切开气管插管辅助呼吸3～5 d,症状无明显改善者也应行气管切开本组15例于术后2～5 d行气管切开术①严格执行无菌技术操作,预防感染保持局部敷料干燥定时消毒气管内套管气管内滴入氯霉素眼药水1～2 gtt,1/2 h,或菌必治1 g加生理盐水100 ml,以1～2 gtt/min的速度从气管套管旁开小管中持续滴入,效果更为理想②及时吸痰,保持呼吸道通畅吸痰时注意观察病情,如有紫绀、烦躁等应立即停止吸痰给予吸氧

3 护理

本组26例,男21例,女5例年龄42～78岁,平均64.6岁病变位于食管上段8例,中段10例,下段4例,贲门部4例病变长度3～10 cm均在全麻下手术,行食管大部切除加左颈部食管胃吻合术22例,贲门癌切除加主动脉弓下食管胃吻合术4例手术时间为110～150 min,平均138 min

3.7 心理护理:患者因手术后切口疼痛,特别是呼吸困难的加重,使之产生恐惧、悲观、失望心理尤其是需要气管切开或气管插管辅助呼吸的患者,更是顾虑重重我们针对这些特点进行心理护理,以取得患者信任,使患者稳定情绪,积极配合治疗和护理

急性呼吸衰竭(简称急性呼衰)是食管胃吻合术后的严重并发症,治疗困难,死亡率高据文献报道[1],目前急性呼衰已成为食管贲门癌术后主要死亡原因之一我科1985～1997年,共行食管胃吻合术4 186例,术后并发急性呼衰26例,抢救成功18例,死亡8例护理体会如下

术前有长期吸烟史19例,吸烟指数≥400者15例;慢性支气管炎史16例,肺心病心衰史2例,慢性肺结核病史4例;高血压史7例,其中4例有冠状动脉供血不足术前均粗测肺功能,憋气试验>30 s者6例,25～30 s 18例,<25 s 2例术前行通气功能检查15例,实测值占预测值比例:用力肺活量(fvc)为52.6%～65.8%,平均58.2%,第1 s用力呼气容积(fev1)为51.2%～66.3%,平均55.1%;最大呼气中段流量(mmef)为0.8～2.4 l/s,平均2 l/s术前查动脉血气16例:pao2>10 kpa者2例,8～9.3 kpa者12例,<8 kpa者2例;paco2>6.6 kpa者6例

3.2 机械辅助呼吸的护理:机械辅助呼吸是治疗呼衰的重要措施,对呼吸困难及低氧血症者,经给氧、呼吸道物理疗法不能纠正时,应及时给予呼吸机辅助呼吸本组8例使用呼吸机辅助呼吸吸氧浓度(fio2)开始为0.5～0.6,缺氧纠正后改为0.4,潮气量为10～15 ml/kg,呼吸频率12～18/min,吸∶呼为1∶1.5～1∶2.5,呼气末正压(peep)为0.5～1 kpa,心功能不全患者维持低peep根据动脉血气分析指标随时调整呼吸机参数,避免呼吸性酸或碱中毒的发生,维持pao2≥8 kpa当fio2≤0.4,pao2≥9.3 kpa,paco2≤6.7 kpa,通气量≤10 l/min时改为持续加压正压给氧(cpap),稳定后试行脱机,改为面罩供氧8例患者经上述处理后呼吸衰竭得到纠正,病情稳定,于2～4 d脱机,呼吸功能良好

本组急性呼衰发生于术后24 h内4例,术后24～72 h 22例表现为胸闷、气急,呼吸浅快(30～40/min),痰多、粘稠、不易咳出,咳痰无力,烦躁不安其中20例表现不同程度的心功能不全症状,出现脉率快、血压高,6例有心律紊乱听诊双肺呼吸音低,有大量干湿性罗音或痰鸣音动脉血气分析显示严重低氧血症及高碳酸血症

本组病例具有高龄(平均年龄64.6岁),长期大量吸烟史,慢性肺部疾患史,肺通气储备功能降低,高血压、心功能不全,病变位置高、病期晚及营养不良等特点加之手术时间长,术中过于挤压损伤肺组织,或麻醉不平稳、气管插管反复多次致喉头或气管粘膜损伤;吸痰不彻底,使通气和换气功能降低;术中、术后输液过多过快,致容量负荷过多等多种原因,引起心功能不全、肺水肿而致呼衰

2 原因分析

3.1 严密观察病情变化:术后每30～60 min测量r、p、bp的变化并记录持续吸氧4～6 l/min注意神志改变,了解有无液气胸、肺炎、肺不张,喉返神经损伤(声嘶),多根肋骨骨折等合并症存在,因这些因素均可加重肺功能不全,导致急性呼衰发生有学者指出,实际上呼吸功能不全早在术后即已存在,多因未引起重视而延至术后2～3 d病情加重、症状明显时才觉察[1]因此,对高龄、长期大量吸烟、有慢支史及心肺功能不全等因素存在的患者,如术后出现呼吸困难,经面罩或鼻塞供氧症状不缓解甚至加重者,应考虑有呼衰发生的可能,尽早识别并予处理,有助于呼衰的抢救

3.5 严格限制输液量及速度:禁食期间输液量<50ml/(kg*d),速度为30～40 gtt/min对伴有心功能不全的患者应及时用强心利尿剂,如西地兰0.2～0.4 mg加50%葡萄糖注射液20 ml,缓慢静推,速尿20 mg静推,4～6 h后可重复使用本组20例合并心功能不全患者均用强心利尿剂,其中6例重复用4～7次后心功能得以改善

3.6 基础护理:加强口腔和皮肤护理,保持床铺清洁干燥平整,定时协助翻身,按摩受压部位,预防褥疮发生加强营养,本组26例术后均静脉滴入复方氨基酸500 ml,1/d,持续5～10 d;6例输入白蛋白10 g,1/d,持续3～8 d;12例术后输血600～1 200 ml

3.4 鼓励咳痰:协助患者翻身,鼓励咳嗽、深呼吸雾化吸入,2～3/d,每次15～20 min对肺部有哮鸣音的患者给予氨茶碱0.25加50%葡萄糖注射液20 ml缓慢静推,以解除支气管平滑肌痉挛

1 临床资料

治疗:单纯面罩或鼻塞供氧3例,气管插管呼吸机辅助呼吸8例,气管切开加面罩供氧15例其他综合治疗包括选择有效抗生素,解除支气管平滑肌痉挛,雾化吸入,限制液体入量,适量应用激素,应用强心利尿剂纠正心功能不全等