《医院评审细则》是在医院医院管理年活动等工作经验基础上制定的新标准。新评价体系采用的是追踪方法，不同于以往的专家打分。医院跟踪的某个链条上有一个不合格的关键环节，整体便归零。

《医院评审细则》共设置7章73节条标准与监测指标，细化到信息室的任务都有哪些呢？

摘录如下：

医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）

三、医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。

四、应急管理

医院服务

一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（责任部门：财务科、信息科）

五、基本医疗保障服务管理（责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

二十六、病历（案）管理与持续改进（责任部门：质控科、信息科）

（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

医院管理

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门）

（五）医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。（责任部门：信息科）

五、信息与图书管理（责任部门：信息科）

（一）医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。（协助部门：医务科教科、护理部）

六、财务与价格管理

四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。（责任部门：财务科、信息科）

第七章日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）

（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。（责任部门：总务科、信息科）

（二）工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（责任部门：病理科、手术室、信息科）

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3.住院患者死亡与自动出院例数。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率%。

4.床位周转次数。

（五）患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营。（责任部门：财务科、信息科）

1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。（责任部门：医务科教科、信息科）

1.国内论文数、ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。

2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。

3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。

4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。

5.消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28伴有0-2，4-6亚目编码，K29.0,K92.2。

6.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。

10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。

11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。

13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。

14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。

15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。

16.急性胰腺炎ICD10:K85。

17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10:Z51.、Z51.。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。

2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。

3.胰腺切除术ICD9-CM-3：52.5-52.7。

4.食管切除术ICD9-CM-3：42.4。

5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。

6.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。

7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。

8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。

9.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。

11.阴道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者。

12.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。

13.肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5。

14.胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9。

15.直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6。

16.肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。

17.血管内修补术ICD9-CM-3：39.71-74。

18.恶性肿瘤根治术ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。

（三）麻醉。（责任部门：麻醉科、信息科）

1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。

3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。

5.麻醉非预期的相关事件例数。

6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。

（四）住院患者安全类指标。（责任部门：各设科室，信息科）

1.住院患者压疮发生率及严重程度。

2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

4.产伤发生率。

5.因用药错误导致患者死亡发生率。

6.输血∕输液反应发生率。

7.手术过程中异物遗留发生率。

8.医源性气胸发生率。

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标（责任部门：医务科、所涉临床科室、信息科）

（一）急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.9）。

1.医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。

2.医院后首次心功能评价的时间与结果。

3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

4.医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。

5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。

6.住院期间血脂评价。

7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。

8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价。

（二）急性心力衰竭（ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。

1.医院后首次心功能评价的时间与结果。

2.医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。

3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

5.患者住院天数与住院费用。

6.患者对服务满意程度评价结果。

（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10：J13-J15，J18）。

1.医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。

2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。

3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。

4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。

5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。

6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。

7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意度评价结果。

（四）脑梗死（ICD-10：I63）。

1.到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。

2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。（发病4.5小时/6小时内患者）

3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。

4.到院后实施吞咽困难评价的时间。

5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。

6.住院期间接受血管功能评价的时间。

7.预防深静脉血栓的时间。

8.康复评价与实施的时间。

9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。

10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。

11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。

12.患者住院天数与住院费用。

13.患者对服务满意程度评价结果。

（五）髋关节置换术（ICD9-CM-3：81.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-.54）。

1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。

2.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。

4.手术输血量。

5.术后康复治疗的时间。

6.手术后并发症发生的时间。

7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价结果

（六）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-3：36.1）。

1.实施手术前的风险评估的时间与结果。

2.符合手术适应症与急症手术指征。

3.使用乳房内动脉比率。

4.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

5.术后活动性出血或血肿的再手术时间。

6.手术后发生并发症的时间。

7.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价结果。

（七）围手术期预防感染.

1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。

2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。

3.手术时间超过3小时或失血量大于ml，术中可给予第二剂。

4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。

5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。

6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3：06.2)；

膝半月板切除术(ICD-9-CM-3：80.6)；

经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3：68.3)；

剖宫产术(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);

腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);

阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.0);

腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3：51.23);

闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-.00-35.04);

动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3：38.1);

足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);

其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3：01.24);

椎间盘切除术或破坏术(ICD-9-CM-3：80.50)。

（八）社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10：J13-J15，J18）。

1.住院时病情严重程度评估。

2.氧合评估。

3.重症、入住ICU患儿病原学检测。

4.抗菌药物使用时机。

5.起始抗菌药物选择符合规范。

6.住院72小时病情严重程度再评估。

7.抗菌药物疗程（天数）。

8.符合出院标准及时出院。

9.疗效、住院天数、住院费用（元）。

不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

四、重症医学（ICU）质量监测指标（责任部门：ICU、信息科）

（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。

（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。

（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰。

（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰。

（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。

（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEII评分）%。

（七）重症患者压疮发生率（APACHEII评分）%。

（八）各类导管管路滑脱与再插率%。

（九）人工气道脱出例数。

五、合理用药监测指标（责任部门：药械科、院感科、信息科）

（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。

（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。

（三）药费收入占医疗总收入比重。

（四）抗菌药占西药出库总金额比重。

（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

六、医院感染控制质量监测指标（责任部门：院感科、信息科）

（一）呼吸机相关肺炎感染‰。

（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。

（三）血管导管所致血行感染‰。

（四）手术部位感染%（按手术风险分类）

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本版（刘爱民主编译）。

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