“病人安全解决方案”

（ActionablePatientSafetySolutions，APSS）

脓毒症的早期识别和治疗（下）

翻译：万春，医院（呼吸与危重症医学科）

校对：董越

审阅：杨鲁莹

编辑：樊荣

行动计划

创建一个自动监测系统

基于以下数据的监测，使用有效的电子监测系统，提高对脓毒症患者早期识别的能力:

全身炎症反应综合症（SIRS）标准，体温38.3℃或36℃

HR90次/分或大于正常年龄心率2个标准差（SD）以上

RR20次/分

WBC(4,或12,或较前波动范围10%)

在没有糖尿病的情况下，葡萄糖mg/dL或7.7mmol/L

器官功能障碍的标志

组织灌注:乳酸2mmol/L

心血管:SBP90mmHg或MAP70mmHg或SBP下降40mmHg

肝脏:总胆红素Tbili2mg/dL,INR1.5

肾脏:尽管有足够的液体复苏，Cr较基线升高0.5mg/dL或44.2umol/d或至少连续2小时尿量0.5mL/kg/hr

肺部:PaOmmHg或SpO%或PF比值

凝血:PLT,uL-1或aPTT60

其他

血浆C反应蛋白高于正常上限2个标准差（SD）

血浆降钙素原高于正常上限2个标准差（SD）

建立筛查方案

对脓毒症患者和具有脓毒症风险的患者进行脓毒症概率的正式评估，以改善患者预后

实施识别早期脓毒症预警

实施系统的脓毒症早期识别和及时的标准化治疗方案

在整个医疗机构中对具有脓毒症迹象患者建立标准化筛选的流程

组建脓毒症应急团队，或将脓毒症早期识别并入现有的医疗应急团队(如快速反应团队)。

确定时机对于潜在脓毒症患者启动脓毒症反应团队以明确诊断，以及初始应对方案。

根据脓毒症类型和预警级别筛选工作流程:

符合2项全身炎症反应综合症（SIRS）标准:

体温38.3℃或36℃

心率90次/分

呼吸速率20次/分

白细胞计数12μL(或12K/μL)或4μL(或4K/μL)

或

临床评估器官功能障碍:意识状态改变、呼吸衰竭（呼吸困难，呼吸频率增加，氧饱和度降低），低血压（收缩压90mmHg或者较基线下降40mmHg，平均动脉压70mmHg）

如果患者有感染源，进行感染评估

启动脓毒症方案并评估患者是否有其他器官功能障碍(根据实验室检查):

乳酸2mmol/L

尿量减少或肌酐急剧增加

胆红素2mg/dL

血小板计数/μL(或K/μL)或凝血功能障碍

如果存在器官功能障碍(即严重脓毒症)，按照下面的治疗章节启动脓毒症集束化治疗(或脓毒性休克集束治疗)

如果qSOFA呈阳性结果（满足以下2项——意识状态改变(格拉斯哥昏迷评分15)，呼吸频率≥22次/min，收缩压≤mmHg)，则加强监测级别和评估转入ICU的可能性(qSOFA,n.d。)

建立沟通方案

使用标准化协议与患者/家庭成员沟通，包括:

减少脓毒症的发病因素，并在第一时间识别脓毒症临床征象

探索所有脓毒症相关因素

分析脓毒症发生的原因和过程

争取如何最小化脓毒症的影响

与医护人员商议可采取的预防脓毒症复发的措施

治疗及相关的措施

持续进行急救脓毒症的最佳措施

在接到脓毒症警报后，临床医生需要按照正规化的程序运作:

床旁快速评估和干预流程，启动脓毒症集束化治疗(3小时内启用方案)。尽管CMS称之为3小时方案，但尽快地完成这些项目十分重要

使用抗生素前进行血液培养

使用广谱抗生素

对低血压或乳酸≥4mmol/L时，给予30ml/kg晶体液

如果初始乳酸值升高，需复查监测

对于脓毒性休克，实施快速评估、干预和更高水平诊治流程，并启动脓毒症集束化治疗(6小时方案):

应用升压药（用于对初始液体复苏没有反应的低血压，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg）

在经容量复苏仍持续低血压（脓毒性休克）或初始乳酸≥4mmol/L(36mg/dL)的情况下，重新评估容量状态，组织灌注及记录检查结果。

一则：在最初的液体复苏之后，由主治医师重复重点检查，包括生命体征、心肺、毛细血管充盈、脉搏和皮肤表现。或再完成脓毒症的书面评估。

二则:

测量CVP

测量ScvO2

床旁心动超声

动态评估液体补充反应，也可以使用腿抬高间接试验。

若初始乳酸值升高，则进行复测

向公众提供脓毒症的预防治疗资源

与患者和家属的有效交流及配合对改善脓毒症的预后至关重要。长期以来，卫生保健者一直将患者教育和患者参与作为降低脓毒症发生率的一种有效措施。一个重要的问题是公众对脓毒症的危害和防治认识不足，这导致他们失去了早期的识别和报告。有40%以上的美国成年人从未听说过脓毒症(脓毒症联盟，)。

向社区居民提供信息、资源和支持，以帮助他们了解脓毒症的早期症状以及认识到脓毒症是一种紧急医疗事件。帮助公众提高对抗脓毒症的基本知识和信心，并在脓毒症诊断期间和诊断后为他们提供适当的支持，这对减少脓毒症造成的伤害和死亡十分关键。以下是你可以分享给公众的资源:

脓毒症联盟资源:

脓毒症教育工具包，以提高社区对脓毒症的认识:







































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