氧疗新进展

河北衡医院重症医学科王金荣

重症行者翻译组

引言

从“长生不老药”到衰老和死亡的首要原因，在现代科学和医学史上，氧气是一个充满争议、不确定和错误理论的迷人话题。争论还在继续，特别是在经常接受氧气支持，以预防或治疗组织缺氧的危重患者中。在这些患者中，恰当的给氧方式(即量和持续时间)仍不清楚，并且在特定的亚群中可能有很大差异。本文就紧急情况下，重症监护和非重症监护病房中，氧疗的最新研究进展进行综述。

虽然氧疗应用的基本理论进展不多，也没有令人信服的数据支持，但在紧急情况下，急诊室为非低氧血症患者提供氧气是一种常见的做法。这促使研究人员进行了几项RCT试验，以确定在这种情况下氧疗的有效性和安全性。

氧疗与急性卒中

有6项RCT研究观察氧疗对病死率和身体功能预后的影响。最大的一项是卒中氧研究(SO2S)随机临床试验，该试验将名急性缺血性卒中患者随机分为三组：连续氧疗、夜间氧疗或无氧疗，结果显示氧疗并没有改善急性卒中患者的改良Rankin量表评分(mRS)[OR0.97,95%CI0.89-1.05]。同样地，当对6项RCT研究的全部证据进行评估时，氧疗法并没有改善脑卒中患者的身体功能(mRS评分)(OR1.02，95%CI0.93-1.12)。氧疗的不同阈值在30%到%之间，因此，如果没有单独的患者数据元分析，就无法确定利与弊的阈值。

氧疗与心脏缺血和心脏骤停

在非低氧血症的心脏缺血患者中，氧疗的基本原理是减少急性缺血损伤和梗死面积。虽然一些著名的国际指南建议心脏缺血患者使用氧气，但这些建议并没有令人信服的证据支持。几项研究表明，高氧血症与冠状动脉收缩和心肌耗氧量下降有关。为了指导临床实践，一项具有里程碑意义的RCT(DETO2X-AMI)试验，随机抽取例非低氧血症型急性心肌梗死患者，对其进行连续氧疗或无氧治疗，结果显示氧疗并没有降低病死率或再住院率。这项试验的主要局限性是不太精确，因为样本量不能完全排除危害。最近一项系统综述，将包括心脏缺血人群的6项RCT(名患者)和心脏骤停的1项RCT(17名患者)研究纳入分析。在所有试验中评估病死率的影响时，氧疗并没有提高生存率(RR1.13,95%CI0.83-1.55)；值得注意的是，点估计显示病死率增加了13%，而CI不能排除的病死率增加了55%。

最近的指南强烈建议：非低氧血症(外周血氧饱和度(SpO2)≥93%)合并心脏缺血或中风的患者不要使用氧疗。此外，强烈建议当SpO2≥96%时停止供氧。

非ICU患者氧疗

在普通病房收治的低氧患者中，广泛应用氧疗，但常常没有相关处方。虽然疾病严重程度和给予的氧气浓度均较低，但不当氧疗可能导致负面影响，类似于那些观察到的危重患者。此外，普通病房的氧浓度监测通常不如ICU的精确，因此，可能患者更加频繁地暴露在低氧和高氧环境中，也不受控制。不幸的是，在这种情况下，很少有关于氧疗的数据，特别是与暴露于高氧有关的副作用。有趣的是，最近的一项单中心回顾性队列研究表明，与正常血氧相比，早期高氧血症与普通病房住院患者的较高住院病死率和较晚的ICU转诊有关。此外，与危重患者一样，氧暴露总量(PaO2水平曲线下的面积)与新的呼吸、肝肾功能障碍发生有关。

ICU患者氧疗

氧气是ICU中最常用的药物，常常大量应用，以保证危及生命的缺氧患者的安全性。氧疗对低氧型呼吸衰竭危重患者的救命作用，似乎已经盖过了对由氧气引起的严重不良事件的认识。新的证据表明，与自由氧疗相比，采用保守氧疗治疗的重症成人病死率有所降低。值得注意的是，在最近的系统回顾和荟萃分析中，单中心RCT提供了病死率分析中32%的权重，但在非计划的中期分析后提前停止。此外，HYPERS2S试验，一项2×2因子多中心RCT发现高氧血症发生严重不良事件的风险更高，也被提前终止。相比之下，一项试点RCT显示，对于机械通气患者，保守氧合目标与自由氧合目标在病死率上没有差异。因此，高氧血症在多大程度上影响ICU患者的病死率仍不确定。

我们正在等待几项ICU研究的结果。ICU-ROX试验(ACTRN94)是针对机械通气患者最大的多中心RCT，于年11月完成招募(0名患者)，预计结果将于年晚些时候公布。此外，LOCO2试验(NCT)已经停止招募，预计很快就会有结果。HOTICU试验(NCT)以低氧血症型呼吸衰竭患者为研究对象，在计划的例患者中随机抽取了一半以上，目前仍在进行中(表1)。

毫无疑问，总体证据支持保守使用氧气，但问题仍然是氧疗目标应该有多保守。表1概述了ICURCT研究中氧合目标的保守性。在获得正在进行的试验结果之前，ICU人群的最佳氧疗目标尚不清楚。

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