导语

咽部作为呼吸和消化道的门户，外界的刺激很容易对咽部造成损伤，但是由于其位置特点常常被很多呼吸科医生所忽视，一些由于咽部疾病引起的咳嗽被误诊为慢性支气管炎等而久治不愈。

为使大家能够更了解咽部疾病与咳嗽的关系，丁香园采访医院呼吸科主任陈宝元教授，陈教授将详尽的为大家讲解哪些咽部疾病会引起慢性咳嗽、对于这些咽部疾病应该如何进行鉴别诊断和治疗、常见的睡眠呼吸暂停又和慢咳有什么关系。

丁香园

问：慢性咳嗽的常见病因有哪些？

陈宝元教授：

陈宝元教授：我国慢性咳嗽指南明确的指出上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等是慢咳的常见病因，除此之外还包括ACEI导致的咳嗽和心因性咳嗽。

同时需要鉴别诊断的还有慢性支气管炎，可以从病史、临床表现和实验室的检查进行鉴别。支气管扩张可以通过影像学检查鉴别。气管镜的检查对于气管和支气管结核是非常重要的。支气管肺癌在影像学上应该有所发现。

丁香园

问：慢性咳嗽的诊断需要注意哪些问题？有哪些辅助检查可以帮助诊断？

陈宝元教授：

陈宝元教授：慢性咳嗽的临床诊断要重视病史的询问。包括咳嗽的时间、发生的原因、易感因素、患者的家族史、个人的过敏史、耳鼻喉及消化系统的疾病、职业和环境的影响，吸烟和用药也是引起慢性咳嗽很重要的原因。

根据病史选择相关的辅助检查。胸片检查的目的是排除肺部的器质性病变。血常规的检查对于感染性疾病和过敏性相关的咳嗽也有一定的帮助。

肺通气功能的检查、支气管激发试验,这两项检查可以看到患者的气道反应性以及气道狭窄情况。

对于嗜酸性粒细胞支气管炎，痰诱导细胞学检查应该作为一线检查，常规的检查在诊断慢性咳嗽的科室中开展。

最近开展的呼出气NO检查，应该作为前面检查治疗之后效果不好的补充性检查，同时再加上食道PH监测，对于支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘或者胃食道反流引起的咳嗽大部分患者可以进行初步的诊断。至于咽、喉部CT检查，包括胸部CT的检查、支气管镜的检查和一些特殊的血清学检查，比如血清IgE，这些检查应该在充分治疗后依然得不到明确的治疗效果的患者中进行。

对于怀疑有胃食道反流的患者，可进行两周的抗反流治疗，如引起咳嗽的原因是胃食道反流，抗食道反流应该会在短时间内见效。

上气道咳嗽综合征的鼻炎、鼻窦炎等治疗不是我们呼吸科专业范围，如果疗效不好应及时转诊至相应的科室进行治疗。

丁香园

问：常见的引起慢性咳嗽的咽部疾病有哪些？

陈宝元教授：

陈宝元教授：咽部从解剖学上分为鼻咽、口咽和喉咽三个部分。咽部分布大量与咳嗽有关的感受器，所以咽部异常会引起咽部咳嗽感受器的敏感性增强导致咳嗽，而且病因不解除就形成了慢性咳嗽。咽是呼吸和消化道的门户，任何来自外界的病原体都容易在呼吸或者进食的时候引起咽部的刺激或者病原学的感染。指南里面和咽部疾病有关的是上气道咳嗽综合征。上气道咳嗽综合征实际是从鼻后滴漏综合征引申而来的。

上气道从解剖学角度来讲包括了从鼻腔开始到声带，这个部位出现异常都有可能引起咳嗽。

咽部的疾病主要分为以下几种：

1)非特异性感染经常发生于上呼吸道感染之后，主要包括常见的溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌。急性的炎症之后由于没有规范合理的治疗，就形成了慢性咽炎、慢性扁桃体炎、慢性的腺样体炎症；

2)特异性感染咽部结核、咽部梅毒或者咽部麻风；

3)继发于免疫异常的咽部疾病比如粒细胞缺乏症、血液病病人、化疗的病人经常容易出现咽炎，包括传染性单核细胞增多性的咽颊炎、粒细胞缺乏性的咽颊炎、白血病相关的咽颊炎；

4)异物因为没有及时的移除异物引起长时间的刺激；

5)外伤只要和咽部相关的外伤都可以对咽部造成影响；

6)咽部肿瘤对于长期咳嗽不愈特别是咳嗽带有血性分泌物的患者，一定要注意咽部肿瘤的可能；

7)咽部相关的神经官能症这部分患者咽部没有实质性的问题，但是经常有咽部的阻塞感，患者经常以咳嗽来清理咽部，常常伴有忧虑、恐慌等心理状态。

丁香园

问：引起慢咳咳嗽的咽部疾病中哪种疾病最常见？

陈宝元教授：

陈宝元教授：咽部疾病严格来说，应该是耳鼻喉科的疾病，但是患者常常以慢性咳嗽或顽固性的咳嗽来呼吸科就诊，作为呼吸科医生对于咽部疾病应该有基本的了解。

慢性咳嗽与咽部疾病最相关的一类疾病是慢性咽炎。慢性咽炎在临床上很常见，教科书上主要分为三种：

1)慢性单纯性咽炎病变特点是黏膜的充血、腺体的肥大、分泌物比较多，还可以看到组织和纤维轻度的增生；

2)肥厚性咽炎黏膜增厚，在咽后壁甚至可以看到颗粒样的隆起；

3)萎缩性咽炎如果从病因上来看大多数从萎缩性鼻炎蔓延而来，会发现黏膜和腺体成一种萎缩的状态。

和耳鼻喉科教授交流讨论后达成了一个想法，从病因分类来诊断和治疗慢性咽炎。(1)感染性咽炎;(2)过敏性咽炎;(3)胃食道反流症的咽炎；（4）阻塞性睡眠呼吸暂停也会引起咽炎；同时还有过度刺激非特异性的咽炎，比如长期吸烟、饮酒，长期刺激性的东西或长期咽部疲劳都会引起非特异性咽炎；还需考虑咽部异物或者肿物和心因性的或者叫心理性的咽部异常。

丁香园

问：咽部疾病引起的慢性咳嗽有哪些特点？

陈宝元教授：

陈宝元教授：询问患者既往有没有咽部疾病，特别是有没有慢性咽炎、扁桃体炎，询问患者家族的过敏史、药物过敏史、皮肤过敏史以及吸烟、饮酒的问题。

咽部疾病还应该注重饮食习惯，长期吃刺激性的东西对于咽部会有损伤。长期暴露在有刺激性的环境、粉尘作业，这个和咽部疾病也有很重要的关系。注意患者鼻炎和鼻窦炎的问题。胃食道反流也是我们临床必须要问的，但值得注意的是胃食道反流的病人实际上70%的病人都没有临床症状，这部分患者叫做silenceReflux，就是静默性无症状的反流；还要了解患者有没有打鼾、睡眠呼吸暂停、生活工作压力是不是有难以排解。

从临床症状上，咽部疾病最早期可有咽痛，特别是急性期，然后是咽干、咽部有异物感、有梗阻的感觉、鼻后滴漏、咽痒的感觉，因为刺激咽部比刺激气道更快更直接，所以患者常常在进食、讲话后诱发咳嗽。咽部相关的疾病咳嗽容易引起呕吐，而且咽部经常有痰，患者容易晨起咳痰，且可以没有咳嗽就吐出来。同时还要了解患者有没有鼻塞、鼻的分泌物增加或频繁的清嗓子以及咽后有没有粘液的附着。

对于变应性鼻炎，可表现有鼻痒、打喷嚏、水样涕、眼睛发痒，往往和过敏性咽炎有关。如果做CT检查会发现一片相对固定的高密度影，气管镜检查会发现这块密度影里面有黄色的浓痰，那提示患者先有鼻窦炎，鼻窦里的分泌物吐出来误以为是痰，鼻窦的分泌物吸入到气道里面对气道造成阻塞、感染的时候，就会在影像学上形成一个固定的高密度影，气管镜检查就会看到相应的部位能看到脓性的分泌物；

丁香园

问：慢性咳嗽的患者在进行咽部检查时需要注意哪些？

陈宝元教授：

陈宝元教授：提倡对于慢性咳嗽的病人做咽部的检查。能看到软腭、悬雍垂、扁桃体，还能看到咽喉壁。咽部的炎症会表现为咽部黏膜局限的充血水肿，甚至还有溃疡，部分患者可看到分泌物。单纯性的慢性咽炎表现为粘膜充血、分泌物的增加；肥厚性咽炎为黏膜增厚，咽后壁出现颗粒状的隆起；萎缩性咽炎就是黏膜和腺体萎缩。

如果怀疑睡眠呼吸暂停要进行睡眠监测，难以诊断或治疗无效的一定要及时请耳鼻喉科做专业的检查。感染性疾病应该做病原性检查，即使我们培养得出了阳性的结果还要排除定植菌的感染。

鼻、咽部、喉多种基础疾病都和咽部疾病有关，症状差异性比较大，没有特异性，所以在诊断的时候第一要综合病史，第二要注意查体、发现体征。

丁香园

问：慢性咽炎的治疗应注意哪些方面？

陈宝元教授：

陈宝元教授：慢性咽炎的治疗第一是咽部及周围疾病与感染的治疗。咽部的感染和鼻道的感染密切相关，包括扁桃体炎等，如果患者有慢性咽部感染，一定要注意排除相关的周围器官的感染。一旦发现，应该是进行专业的耳鼻喉科的治疗。

第二是抗过敏治疗，主要针对过敏性咽炎，抗组胺药物和糖皮质激素的治疗效果非常好，对于胃食道反流相关的慢性咽炎所引起的咳嗽，质子泵抑制剂加上胃动力药有很好的效果。是慢性咽炎的雾化吸入治疗，对于那些慢性咽炎持续很久的患者，糖皮质激素的雾化治疗能够在很大程度上起到控制和消除炎症的作用。

丁香园

问：咽部疾病引起的慢咳应如何治疗？

陈宝元教授：

陈宝元教授：咽部疾病从呼吸科医生的角度一定要镇咳，如果患者是阻塞性睡眠呼吸暂停的咳嗽，一定要进行CPAP无创通气治疗，还包括耳鼻喉科的一些物理治疗。对于心源性的咽部相关的慢性咳嗽，需要心理疏导，必要时给少量的镇静药。不能轻视止咳药物的应用，咳嗽本身也是对咽部损伤的因素。

在治疗慢性咽炎咳嗽的同时，必须配合比较强的中枢性的镇咳药，第一镇咳，第二治咽炎，这样结合起来对于咽部疾病特别是咽炎引起的咳嗽才能有更好的效果。

在治疗咽炎引起的慢性咳嗽的患者时，要注意保护咽部。咽部是非常容易受损伤的部位，所以我们提倡病人要避免任何损伤咽部的因素，包括不良的生活习惯，如吸烟、饮酒、咽部的过度疲劳。

最后特别提示咽部疾病相关的咳嗽在呼吸科诊断和治疗有困难的时候一定要转移到耳鼻喉科进行专业的诊断和治疗，这样才能进一步提高诊断的正确和治疗的有效性。

丁香园

问：慢性咳嗽与阻塞性睡眠呼吸暂停有何相关性？

陈宝元教授：

陈宝元教授：阻塞性睡眠呼吸暂停和慢性咳嗽有很大的相关性，有些咳嗽是非常顽固的，以至患者因咳嗽而住院。

它们有共同的易感因素，第一是年龄，第二是体重。咳嗽的病人平均高发的年龄是40-60岁，这个年龄和阻塞性睡眠呼吸暂停高发的年龄是重叠的。慢性咳嗽的病人里肥胖的病人很多，而且平均的BMI都超过25甚至更高，这个和睡眠呼吸暂停的病人也是一致的。

另外流行病学调查发现阻塞性睡眠呼吸暂停里面至少有30-45%的慢性咳嗽的患者。另外经过对于阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗之后，大部分病人慢性咳嗽得到了缓解甚至消失。

阻塞性睡眠呼吸暂停和慢性咳嗽之间的相关机制：

1)阻塞性睡眠呼吸暂停会引起不同程度的胃食道反流，当阻塞性睡眠呼吸暂停发生的时候，上气道堵塞会导致胸腔负压的增加，腹腔的正压同时增加，这两个压力的作用下会使胃里的内容物不同程度的反流到食道。

2)阻塞性睡眠呼吸暂停因为鼻子堵塞张口呼吸，长期的空气刺激会加重或使哮喘病人得不到应有的治疗效果。阻塞性睡眠呼吸暂停会加重上呼吸道感染。打鼾和呼吸暂停本身是一种物理性的损伤，这种损伤集中表现在上气道、咽喉的部位，长期的咽部损伤会造成咽部的充血水肿，而且对于外界刺激的反应性更高。我们临床研究发现阻塞性睡眠呼吸暂停会使气管壁的厚度增高，气道反应的敏感性增加，这种气管壁厚度的增加和呼吸暂停的严重程度是相关的。

3)睡眠呼吸暂是一种全身性的炎症，它特有的间歇低氧的模式，称为锯齿样低氧的模式会引起全身性的炎症和氧化应激反应，导致睡眠呼吸暂停相应的咽部损伤和咽部损伤诱发的顽固性的慢性咳嗽。

怀疑睡眠呼吸暂停的患者，要及时进行睡眠监测。要询问患者有没有睡眠打鼾，问患者家属患者有没有睡眠当中的呼吸中断，睡眠呼吸暂停的患者多数都有日间嗜睡、早上醒了之后头痛或者咽干的表现。

一些因为咳嗽长期治疗效果不好考虑有可能是阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，经过CPAP的治疗大多数患者可明显的缓解，所以睡眠呼吸暂停也是慢性咳嗽当中一个很重要的原因，特别是对于那些长期治疗效果不好的患者。

陈宝元教授

医院，主任医师、教授、博士生导师。

现任天津医学会呼吸分会名誉主委、海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常务委员、中国抗衰老促进会交叉学科专业委员会常务委员、中国非公立医疗机构协会物联网医疗专业委员会常务委员、中国医疗保健国际交流促进会睡眠医学分会副主任委员等学术职务。

美国胸科医师协会资深会员（FCCP）、中华医学会呼吸病学分会专家会员、《中华结核和呼吸杂志》、《国际呼吸病杂志》、《CHEST中文版》、《中国实用内科学杂志》、《中国呼吸与危重监护杂志》、《中华肺部疾病杂志》、《中华全科医师杂志》、《中国危重症和急救杂志》等专业期刊编委和常务编委。

编辑：梁思

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