翻译/校对/编辑：顾乔

摘要

气管内导管拔管后的再插管率估计为20%。在一定程度上，这一高比率与术后并发症导致的急性呼吸衰竭有关。一般情况下，5%-10%的外科术后患者会发生呼吸衰竭，而在行腹部手术的术后患者中，这一比率高达40%。最有效治疗拔管后呼吸衰竭和防止再插管的呼吸支持模式已被证明是无创通气、CPAP和经鼻高流量氧疗。通过数据分析可以明显看到，处于再插管高风险的患者拔管后需要CPAP、无创通气或经鼻高流量氧疗的支持来平稳过渡到自主呼吸，可将再插管几率降到最低。CPAP最适用于需要高水平PEEP的肺不张患者，无创通气适用于在没有过度呼吸的情况下无法维持足够分钟通气量的患者，经鼻高流量氧疗适用于除外由明显的肺不张或严重ARDS所致的严重低氧血症患者。可以明显看到，没有足够的数据支持任何一种疗法可以降低患者再插管或是术后肺部并发症发生的风险。

术后拔管后CPAP支持

关于CPAP在术后拔管后的使用有大量数据（表4与表5）。已经有很多RCT研究着重研究了CPAP在心脏术后、腹部及胸部手术、血管手术及肥胖手术后的应用。

这些数据的分析并没有对进行冠状动脉搭桥术的患者的术后管理产生广泛的影响。这些病人很少接受预防性连续CPAP。CPAP的应用更多在那些出现严重并发症或者出现气体交换障碍的患者而不是所有患者广泛性的预防使用。

CPAP对腹部及胸腔手术的患者的数据比较分散。早期的研究数据大多为阴性结果，而最近的研究多揭示CPAP的益处。Squardrone等与Kindgen-Mille等人的研究为腹部手术患者拔管后使用CPAP提供了强有力的支持，类似于NIV在该人群中的有益效果。在这些患者中使用CPAP得到了最近的系统综述和指南的支持。然而，在所有腹部手术患者中，同样仍然缺乏广泛的在拔管后预防性应用CPAP。与NIV的使用一样，CPAP似乎更多被用于有再插管和ARF高风险的患者。

只有一个Bohner等人的研究对于血管手术的患者。他们研究了CPAP10cmH2O（n=99）与吸氧（n=）的患者，但这些患者为行血管手术进行了腹部中线的切开手术。严重的氧合问题在CPAP组出现的更少（95vs17，P=0.01），但在肺部并发症、ICU及医院住院时长或病死率方面并没有差异。

由于CPAP的应用水平，这两项对病态肥胖患者的研究大多为阴性。病态肥胖的病人需要高水平的PEEP来稳定肺部，这些研究中使用的9.4cmH2OCPAP很可能是不够的。术后病态肥胖患者拔管后最需要无创通气支持。对所有治疗睡眠呼吸暂停的患者应给予10-15cmH2O的CPAP，所有患者应在拔管后立即使用，并在接下来的24-48小时内逐渐减少。同样的是，对于这些人群广泛的CPAP预防性使用还很欠缺。

总的来说，年，Chiumello等人分析了29个与在外科拔管后使用NIV或CPAP相关的临床试验。在提供无创通气支持的22项预防研究中的15项和7项治疗研究中的4项中，气体交换均得到改善。29项研究中有11项减少了再插管，但只有1项研究的其他结果有所改善。尽管益处有限，他们还是推荐使用NIV或CPAP用于术后的患者，这与年Jaber等人的建议类似。最近的一次是在年，欧洲呼吸学会/美国胸科学会指南也建议使用NIV或CPAP治疗术后呼吸衰竭。很明显，在术后呼吸衰竭中使用NIV和/或CPAP是需要考虑的，但预防应用NIV和/或CPAP应主要考虑高危再插管患者。高危再插管的定义多样，更多临床医师认可的指COPD病史、充血性心衰、BMI大于40、年龄大于65岁，多次SBT失败，气道分泌物过多或上气道存在梗阻。

HFNC的应用

许多临床试验都涉及到对外科手术患者进行HFNC拔管后序贯治疗(表6和表7)。这些研究主要对普外科术后人群、肾移植受者、腹部手术对象以及心脏手术对象进行研究。

对现有数据的分析并没有表明，在外科手术中，HFNC优于任何其他拔管后通气支持的方式。然而，HFNC也并不比这些技术差。HFNC的受试者的耐受性和舒适性明显优于其他通气方式。HFNC比紧密贴合的口罩更舒适，因此可能是比其他方法更好的选择。由于HFNC只能建立相对低水平的PEEP，对肥胖患者的术后肺不张我并不期待有显著效果。考虑到这些患者在机械通气过程中需要的PEEP水平，以及许多患者的睡眠呼吸暂停需要夜间CPAP远高于10cmH2O的事实，似乎需要提供的是持续且较高CPAP水平的治疗方式，而不是HFNC。

毫无疑问，拔管后立即使用HFNC患者再插管的高风险是可以受益的。HFNC可降低ARF的发生、再插管和ICU住院时长。然而，对低风险的患者常规使用HFNC还是有疑问的。根据Hernandez等人的两项研究，如果表9测试过明确的患者，在ICU拔管后都应该使用HFNC。所有受试者均分为再插管低风险或高风险组，Herna’ndez等人研究中低风险标准吸氧组的再插管率非常高(12.2%)，远高于普通ICU低风险组的预期。在大多数ICU中再插管低风险的患者如仅接受吸氧治疗的再插管率很低，大多5%。

总结

Ni等人最近对拔管后使用HFNC的meta分析表明，HFNC在预防再次插管方面优于标准氧疗，但并不优于NIV。他们还认为HFNC在降低死亡率或ICU住院时长方面并不优于标准氧疗或NIV。遗憾的是，他们的分析没有按再次插管的风险对受试者进行分层。Helviz和Einav在最近对成人HFNC的一项综述中指出，HFNC在高风险组中减少再插管和死亡率的作用不亚于拔管后NIV治疗的效果。但是HFNC在腹部手术中并没有被证明是有益的，而且在拔管后低风险患者中使用HFNC是有争议的。Mauri等人在最近一篇关于拔管后使用HFNC的社论中指出，HFNC应仅限于有再插管风险的患者。在对NIV和CPAP拔管后使用的系统综述、meta分析中也发现了类似的结果。这些数据是积极的支持使用这些治疗在管理拔管失败高风险的患者，而不是用于那些再插管低风险的患者。欧洲呼吸学会/美国胸科学会临床实践指南推荐使用NIV和/或CPAP用于治疗术后ARF患者。目前没有指南推荐在低再次插管风险的患者中使用这些疗法。

如表10所示，目前还没有足够的数据支持NIV、CPAP或HFNC在需要再插管的低风险患者管理中的使用。然而，普遍支持使用NIV、CPAP或HFNC用于需要再次插管的高危患者或拔管后出现ARF的患者。每种疗法的特定的应用指征尚不清楚。

与NIV和CPAP相比，HFNC具有明显的优势，毕竟HFNC更舒适，有更好的耐受性，失败的可能性更小，但当遇到需要特定的高水平PEEP或需要增加通气量时，HFNC不应成为治疗的选择。CPAP和HFNC已被提倡用于治疗低氧性呼吸衰竭，然而，如果拔管失败是由于肺不张的结果，那么CPAP将再次成为治疗的选择，因为患者需要一定的PEEP，且CPAP可以调控准确的PEEP水平。这很可能是HFNC还未被证明对上腹部手术的患者或高水平肥胖的患者是有益的原因，因为这些患者需要高水平的CPAP实现肺的稳定。呼酸的患者需要增加通气量，因此NIV被推荐。低氧血症的患者需要CPAP或HFNC，选择取决于是否需要精确和高水平的PEEP。如果不需要精确和高的PEEP，则选择HFNC。

所有三种治疗方法都有需要再次插管的失败率。临床医生最困难的任务是确定什么时候治疗无法维持，什么时候再次插管。正如Esteban等人所戏剧性地研究那样，对这些治疗方法都没有积极反应的患者中，延迟插管可导致死亡率增加，最有可能是由于剧烈的通气努力导致肺损伤的增加。我们应该总是宁愿犯些保守的错误，任何在1到2小时内对治疗没有反应的病人都应该考虑再次插管。具体地说，临床状况没有改善的患者，表现为持续存在的呼吸急促、心动过速、低血压或高血压，以及即使血气正常的情况下使用辅助肌肉通气的患者，应考虑气管插管。

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