呼吸系统是人体的重要系统，其生理功能为通气和换气。呼吸系统的通气和换气主要由气管支气管和肺完成，而通气和换气功能的完成需要呼吸肌、呼吸中枢、心血管系统、神经系统、内分泌系统等共同参与。呼吸系统患者营养不良及营养支持目前多集中于COPD、肺气肿、囊性纤维化等慢性肺部疾病，以及需要ICU监护和接受机械通气的急性呼吸功能衰竭患者。

慢性阻塞性肺疾病是指一组以肺实质与小气道受到病例损害后，导致慢性不可逆性起到阻塞，呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的肺部疾病的统称。营养不良在COPD患者中非常常见。其中，有25%的门诊患者存在营养不良，有50%的住院患者存在明显的营养不良，而有急性呼吸衰竭的COPD危重症患者存在营养不良的比例高达60%。

发生营养不良的原因有哪些？

a.胃肠道功能障碍：COPD患者常不同程度的伴有胃肠道功能障碍，特别是当危重患者发生右心功能不全、上消化道出血时，胃肠道淤血、水肿、出血常导致食物摄入不足、消化及吸收功能障碍。

b.摄入不足：导致COPD患者摄入不足的因素较多。

c.呼吸耗能增加：胸肺顺应性降低导致肺阻力负荷增加，呼吸功效率下降，呼吸肌氧耗增加。此时，如果营养支持不当，供给过量的糖类，体内二氧化碳产生增多，呼吸功及氧耗显著增加。

d.应激：炎症、发热、低氧血症、兴奋、躁动及与呼吸机抵抗等因素可使患者处于高代谢状态。

营养不良对COPD患者的影响有哪些？

a.营养与通气驱动的关系：对于依靠缺氧刺激而维持通气的COPD疾患者，营养不良可使机体对缺氧的反应能力下降；较高糖类比例的热能供应可增加代谢率和通气驱动力，而对于呼吸功能不全的患者，通气驱动力的增强导致患者减少体内二氧化碳潴留的呼吸努力增加，增加呼吸做功，易加重呼吸机疲劳。

b.营养与呼吸肌的结构和功能：营养不良可导致骨骼肌显著消耗，表现为肌纤维机体减小，但肌纤维数量无变化。动物实验发现，长时间营养不良时膈肌纤维I型和II型横截面积显著减少，其中II型肌纤维减少较I型肌纤维更明显。营养不良可直接降低呼吸肌尤其是膈肌厚度肌力及耐力。研究发现：联合谷氨酰胺和生长激素的肠外营养可显著改善呼吸功能不全的营养状况和呼吸肌力量，提高营养治疗的有效性；重度低磷血症能严重损害膈肌的收缩功能，是临床导致呼吸肌撤机失败的一个重要因素；低镁血症也可能导致呼吸肌无力，其中对17例低镁血症患者接受镁制剂后最大低气压和呼气压显著提高。

c.营养与肺防御机制：营养不良可损害机体免疫功能和肺的防御机制。其中以细胞免疫功受损尤为明显，表现为抑制迟发型变态反应及损害T细胞对丝裂原的应答反应（尽管此类患者血清免疫球蛋白的水平处于正常水平，似乎其体液免疫功能正常，但其更新功能出现障碍，且在抗体亲和力和T细胞依赖的抗体反应过程中出现部分功能障碍）。研究发现：长期器官切开患者的营养状况与铜绿假单胞杆菌黏附于气道上皮细胞的能力呈负相关，营养不良时，呼吸道内sIgA的减少可增加气道内细菌的粘附，继而使气道内有细菌寄医院内获得性肺炎的机会增加。

d.营养不良与肺的结构和功能：慢性营养不良能可逆性的影响肺实质的结构和功能。研究发现：在3周内因饥饿致体重下降40%的大鼠肺出现弹性纤维重构、肺泡腔扩大、肺泡壁表面积减少。这些形态学的异常变化常伴随肺表面活性物质的主要成分磷脂酰胆碱的变化和肺组织中蛋白质、RNA含量及RNA/DNA值的降低，营养支持的介入科纠正上述生化指标异常，但形态学的改变不能得到完全纠正。

e.营养状态与预后：营养不良可致呼吸肌力量、通气驱动力及免疫能力受损，可影响患者的预后，主要是发生高碳酸血症和呼吸衰竭，或出现呼吸功能不全加重，机械通气撤机苦难、感染，医院内获得性肺部感染。

如何对COPD患者进行营养支持？

a.能量给予：一般临床上对于病情稳定且营养状况良好的COPD患者，其能量需要量推荐按照1.33倍Harris-Benedict公式估算值给予，而营养不良或伴有呼吸衰竭的COPD患者则按照1.5倍Harris-Benedict公式估算值给予。

此外Moore-Angelillo公式也可准确的反应COPD患者的能量消耗。

REE（kcal/d）=11.5íWt+（男性）

REE（kcal/d）=14.1íWt+（女性）

其中Wt为体重。

对于肥胖的COPD患者，可按照1.0-1.1倍Harris-Benedict公式估算值。

b.蛋白质给予：每日蛋白质给予量为1.0-1.5g/kg，危重患者增加至1.5-1.8g/kg。

c.糖类供能比：对于COPD患者避免过高的非蛋白质能量及其重要，对于病情稳定的COPD患者，糖类应占总热量的35%-50%，糖类的输注速度应在4-5mg/kg.min

d.药理营养素：营养支持时增加谷氨酰胺和精氨酸的比例，能显著增加COPD患者营养支持的有效性。

e.原则：采用高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的肠内或肠外营养；蛋白质、脂肪、糖类所占的能量比例为20%、20%-30%、50%-60%；每日蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg，热氮比为（-）：1；每日适量补充维生素及微量元素，监测电解质水平，特别注意补充影响呼吸肌功能的钾、镁、磷等元素。

COPD患者营养支持的途径有哪些？

a.营养支持的途径一般分为口服、肠内营养和肠外营养。对于缓解期的COPD患者可采用口服营养物质为主的方案。口服营养补充符合正常的生理机制。

b.对于通过饮食无法满足机体热量和营养物质需要的COPD患者，如果患者胃肠道功能基本正常，可通过肠内喂养，依据患者病情严重程度及伴随的消化道病变部位、时间长短和可行性，选择适宜患者病情的途径。

c.对于无法进行肠内营养或通过肠内营养无法满足患者营养需要的COPD患者，应选择肠外营养支持。COPD患者肠外营养支持时选择中心静脉途径为宜，因为此类患者应选用各种高浓度的营养制剂以有效控制水分的摄入量，故肠外营养常呈高渗状态。COPD接受肠外营养时，应监测钾、钙、镁、磷的水平。

COPD患者营养支持方案的过渡：

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