邓松筠胡成欢翻译张丽娜校对

摘要

患者缺少活动在ICU中极为常见，并且可导致患者出现并发症。ICU早期活动患者已被证明可以减少与危重疾病相关的并发症；然而，神经重症监护病房(NICU)的早期活动对多学科团队提出了独特的挑战。急性缺血性卒中,动脉瘤性蛛网膜下腔出血，脑出血和神经损伤等急性神经系统损伤患者的早期活动因疾病进程和管理方式的不同而有所不同。在设计NICU早期活动计划时，应考虑以下因素：体位改变和运动的影响，从起病到开始早期活动的时机，以及安全的运动类型和强度。

关键词早期活动康复急性缺血性中风动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑出血神经创伤

引言

重症后存活患者经常出现认知障碍,神经肌肉,心理和功能恶化的困扰,被称为重症监护后综合征。缺乏活动已被确定为ICU存活患者发生并发症的主要原因之一。幸运的是，ICU患者的早期活动已被证明可以减少与危重疾病相关的并发症。早期活动计划采用多学科方法来增加患者对直立活动和行走的参与。表1列出ICU了中早期活动程序的一些特征示例。大多数早期活动研究是针对接受ICU机械通气的急性呼吸衰竭患者进行的。早期活动前，患者的生理状况和血流动力学需要稳定，并且通气正常。此外，中断镇静和谵妄管理方案有利于患者早期活动方案实施。呼吸衰竭患者早期活动好处包括改善力量，生理功能和生活质量，同时减少住院时间(LOS)，费用，谵妄，镇静和机械通气时间。

早期活动能否对急性神经系统损伤患者有益？NICU患者参与了一项包含床上抬头,下床活动及散步的早期活动项目研究,结果显示不仅可以改善身体机能，并且褥疮，感染，LOS，焦虑和机械通气时间都有所减少。NICU的早期活动计划对费用状况也产生影响，患者监护费用可以降低15-30％。急性中风的患者也可以从早期活动中受益。AVERT(一项超早期的康复试验)和VERITAS(脑卒中后超早期康复或加强遥测)项目的重点是在急性卒中患者症状出现后24小时内增加下床活动和走路的频率。研究结果是令人鼓舞的，起病24小时内患者进行早期活动可以改善生活质量，运动功能，步行能力和日常生活能力。

为什么在治疗NICU的急性神经损伤患者时,不愿意使用早期活动计划？AVERT实验的成功导致其扩展到一项多个国家参与的随机对照试验，这是对急性卒中患者进行的最大规模早期活动试验。该研究纳入了来自五个国家的多名患者，但结果出乎意料。在出现中风症状的24小时内接受早期活动的患者与常规治疗组患者相比，3个月时更可能出现不良后果(中度或重度残疾或死亡)。早期活动并未减少与不活动相关的并发症或加速恢复步行能力。由于大多数的临床实践指南建议急性脑卒中患者及早活动，AVERT的结果却让医生质疑是否应该在出现症状的24个小时内早期活动。一些临床实践指南已经考虑使用新的证据,即不鼓励急性中风患者第一个24个小时早期进行高强度的活动。此外，由于患者的表现和管理不同，临床医生很难将接受机械通气的急性呼吸衰竭患者进行早期活动的研究结果应用于NICU的原发性神经损伤。

NICU的早期活动有何作用?任何早期活动计划的目的都是希望通过增加患者在危重疾病发作时的直立活动来减少与ICU相关的并发症和残疾。NICU患者的早期活动对多学科团队提出了独特的挑战。由原发性神经损伤导致的残疾会使这些患者向直立姿势的过渡以及诸如步行等活动对NICU工作人员的体力提出更高要求。更重要的是，NICU患者的早期活动有可能对长期康复产生不利影响。在探索NICU中接受治疗的各种急性神经系统损伤患者的早期活动计划的潜在益处时，我们将考虑以下因素：

1.体位变化和运动对生理和血流动力学稳定性的影响。

2.从症状发作到早期活动开始的时间。

3.早期活动期间规定的运动类型和强度。

4.内科和外科管理对早期活动的影响。

我们希望此综述能够激励临床医生评估他们在NICU的早期活动实践。此外，我们希望临床医生将探索新的领域，以促进NICU的康复治疗，目的是减少困扰神经重症幸存者的并发症和残疾。

急性缺血性卒中

急性缺血性卒中(AIS)患者早期管理指南建议不太严重的患者尽早活动以预防并发症。早期活动纳入标准和AIS症状发作到开始早期活动的时间尚未确定。在早期活动的初始阶段,在被允许下床及走路活动之前，经常使用被动抬高床头试验来确保患者在直立位置下血流动力学和生理功能稳定。AIS后头24小时内头位可能对神经功能恢复有影响。一些研究表明，在AIS后24小时内床头抬高过多可能会减少受损半球的脑血流量。为此可能会担心脑血流减少导致脑灌注减少，尤其是对于缺血脑组织更易受损。中风头部位置研究(HeadPoST)和脑血流动力学和直立性反应研究(CHORUS)目前正在研究AIS后头24小时内平卧位与头部抬高相比，潜在的长期结果和临床意义。在为AIS患者制定早期活动计划时,应考虑这两项研究的结果，因为频繁的体位变化和头部抬高是早期活动计划的关键组成部分。

在AIS后症状发作的最初24小时内开始早期活动也可能对神经恢复有影响。AKEMIS研究(Akershus中风早期活动)目的是确定患者在中风症状发作24小时内参与床外活动是否优于24小时和48小时之间进行活动。与AVERT和VERTIAS不同，AKEMIS中早期活动量不会增加一倍.结果提示24小时内接受早期活动患者的残疾，死亡率和依赖性增加，尽管差别不那么显著。研究人员无法确定静脉血栓栓塞，肺栓塞，肺炎，尿路感染和跌倒等与不活动相关并发症的减少。AVERT研究中早期活动量加倍时，在AIS后症状发作的前24小时内接受较高强度活动的患者在3个月时更可能出现不利结果(中度或重度残疾或死亡)。动物模型还表明，如果在最初诱导AIS后24小时内开始训练可能对恢复有害。与AIS后1至5天的训练相比,诱导AIS后24小时内开始训练会导致认知功能,神经功能和肢体功能恢复更差得结局。

有证据表明开始早期活动的时机可能会影响结果，应谨慎对待患者在AIS症状发作24小时内的早期活动情况，并根据具体情况仔细监测由体位变化和锻炼引起的神经系统表现，血流动力学和生理反应。如果HeadPoST和CHORUS的结果确定症状发作后最初24小时内床头抬高对恢复有害,那么继续进行AIS后24小时内开始的进一步早期活动试验可能是不利的。此外，在AIS后的最初24小时内增加活动量似乎没有益处。AVERT研究几乎使早期活动的量增加了两倍,并且在接近症状发作时开始活动，最终证明对恢复有害。未来的研究可能包括在AIS后的最初24小时内以较低强度进行早期活动。24小时后的活动似乎更安全，但应仔细监测神经系统表现以及位置变化和运动对血流动力学和生理影响。表2总结了AIS后患者早期活动的建议。

AIS后血压升高的血流动力学反应可以通过提高灌注来保护易损的脑组织。在AIS后患者直立期间维持动脉高血压可能具有挑战性。几项研究已经利用不需要患者主动参与的倾斜实验确定AIS被动直立活动经常导致体位性低血压。AIS后早期活动研究很少提供早期活动期间血压监测的频率和时间点，以及所使用的血压范围或血压如何管理。在AVERT研究中，如果直立位置的血压下降超过30mmHg，则早期活动终止，但他们没有设定最低血压水平。AIS后经常应用血管加压素等药物,以增加动脉血压，改善脑血流量。使用低剂量血管加压剂与血压的连续监测可以使更多患者在早期活动期间保持在适当的血压范围内。未来的早期活动研究应考虑使用与基于证据的临床指南一致的血压范围。此外,AIS的早期活动研究尚未在NICU进行。而NICU可能是早期活动研究更合适的地点，因为NICU能够在脑部组织最脆弱的前2天内密切监测和管理血压。

AIS患者早期治疗指南建议静脉注射纤维蛋白溶解疗法和机械性血栓切除术治疗早期缺血性改变。一项小型研究检测了rt-PA给药24小时内患者活动的安全性,发现早期活动期间的不良事件最少。虽然AVERT表明在AIS症状出现的最初24小时内接受早期活动的患者有不良后果(中度或重度残疾或死亡)，但接受rt-PA与未接受治疗的患者相比没有差异。目前还没有研究观察机械性血栓切除术后早期活动的影响。在使用rt-PA或机械血栓切除术后改善血管灌注或再通的患者可能是参与早期活动计划的更好候选者。治疗后可以改善或恢复脑组织灌注，这可以减少床头抬高和更高剂强度活动的潜在负面影响，而这些影响可能是导致先前研究中不良结果的主要原因。目前还需要进一步研究以确定rt-PA和机械血栓切除术后早期活动的益处。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的患者面临复杂的康复情况，包括早期动脉瘤修复,ICU的长期监测以及侧重于预防并发症和继发性脑损伤的治疗。由于连续脑电图，TCD检查或脑室外引流(EVD)，患者可能需要镇静卧床休息或被迫限制其活动。aSAH患者管理指南对于何时或者是否可以安全地活动患者没有提出意见。尽管从最初的Hunt-Hess分级到最近的统计数据显示病情分级较差的aSAH患者死亡率有所改善，但这些患者的活动及其如何影响结果尚未得到充分论证。由于缺乏随机对照试验,最近的Cochrane评价无法在aSAH患者的早期与晚期活动之间提供准确的荟萃分析。

在aSAH之后存在大量因素导致患者无法活动，这使得这些患者处于认知，神经肌肉，心理和功能恶化的高度风险中。一些小的试验显示，aSAH患者的早期活动可以安全地并以最小的严重不良事件进行。aSAH后早期活动可减少住院时间和卧床时间，以及重症患者的残疾。床头抬高可以在动脉瘤治疗后开始的第一天,下床活动通常在第二天开始，在不良分级aSAH评分患者中可以推迟。如果ICP升高(15-20mmHg)，MAP不足(80mmHg)或有CT，DSA和/或有症状性血管痉挛或严重血管痉挛的证据，则不允许患者早期活动。另外，EVD的存在并不妨碍患者进行下床活动。在其他研究中已有观察到EVD患者进行早期活动，但在NICU中EVD患者活动尚未成为标准做法。表2总结了aSAH后早期活动患者的建议。

从历史上看，影响aSAH患者活动的障碍根源一直被认为是对脑血管痉挛和迟发性脑缺血的恐惧。此外,可能存在这样的假说：活动增加会对颅内压(ICP)和/或动脉血压产生不利影响，从而降低脑灌注压(CPP)并导致继发性脑损伤。这些看法可能是不对的，几个研究已经证实床头位置以及被动运动并没有改变脑循环动力学。最近的一项研究发现，参与早期下床活动的患者发生严重血管痉挛的较少，风险降低30％以上。回顾性研究也得出类似结果,动脉瘤修复后的早期运动使症状性血管痉挛减少了42％积血，减少血管痉挛，类似于多个日本研究中的“摇动患者头部”和基底池灌注减少脑血管痉挛理论。

与患有其他急性神经损伤的患者相比，患有aSAH的患者通常住院时间长达数周,导致更长的住院时间和卧床时间。虽然缺乏随机对照试验来检查aSAH后早期活动的有效性，但似乎可以安全地完成早期活动,并且对于具有稳定或改善的神经系统表现的患者不良事件发生率较低。由于NICU的高水平监测，可以快速识别和解决早期活动引起的不良事件。未来还需要进行随机对照试验，以检查aSAH后早期活动的益处,并确定早期活动期间进行的活动类型和强度。

自发性脑出血

自发性脑出血患者(ICH)管理指南建议尽早开始康复治疗。虽然指南没有特别推荐“早期活动”，但与其他卒中临床实践指南一致，没有定义何时开始康复以及活动的类型和强度。那些关于早期活动对急性卒中影响的研究已经排除ICU患者,导致大多数研究纳入的患者只占ICH患者的一小部分。只有一项研究专门探讨了自发性ICH患者的早期活动。早期活动组的患者参加了功能训练,侧重于床下活动和日常生活活动,类似于其他早期活动研究。入院后48小时内接受早期活动的自发性ICH患者与ICH后7天后开始康复的患者进行比较，接受早期活动的患者6个月存活率更高，并且住院时间短，生活质量更高，日常生活更加独立。

由于ICH的管理不同于其他疾病，因此制定针对该患者群体的早期活动计划非常重要。自发性脑出血后早期血压控制的重点是监测出血量并将收缩压(SBP)维持在mmHg以下。在出血稳定至少24小时之前,不应开始早期活动。由于直立活动和运动可能导致血压波动，因此应在活动之前,期间和之后需进行血压监测。患者可能会因运动而出现血压升高，应监测血压以确保在活动期间SBP不会超过mmHg。同样,自发性ICH后患者的早期治疗重点是预防ICP升高。在NICU接受物理治疗的患者中，床头升高和床上主动运动可降低ICP。对于ICP大于20mmHg的患者,不应开始早期活动。需要进一步研究以确定患者自发性脑出血后早期活动的潜在益处。表2总结了自发性脑出血后早期活动患者的建议。

神经创伤

脊髓损伤(SCI)患者的急性处理指南建议,一旦实现医疗和脊柱稳定性，患者应进行早期康复和下床活动。平均动脉压(MAP)通常在前7天维持在大于85-90mmHg的水平,以确保受损脊髓的灌注。脊髓损伤后急性期MAP较高的患者神经功能恢复较好,前2-3天相关性最强。不幸的是，患者经常在急性脊髓损伤后出现直立性低血压(OH)，这可能是由于交感神经介导的血管张力丧失，压力反射功能改变，骨骼肌活动缺乏，心血管失调和/或盐和水平衡改变所致。损伤越严重，患者OH发生率更高，更可能需要血管加压剂来维持MAP并促进脊髓灌注。

早期活动对急性SCI患者的影响尚不清楚。一些明显的好处包括减少与不活动相关的并发症，如肺炎，褥疮和静脉血栓栓塞，以及早期住院康复。这已被证明可以改善功能结果。急性脊髓损伤后的早期活动可能由于OH而具有挑战性，因为患者在过渡到持续的直立活动期间常经历OH。目前有几种干预措施来降低OH的发生率。已经使用的非药物干预措施，如下肢渐变压力袜和腹部粘合剂，但几乎没有证据支持它们的疗效。功能性电刺激已被证明可降低OH，尽管目前菌株SCI的急性期后使用。进一步探索脊髓损伤急性期的电刺激和其他降低OH的干预措施可以允许更早和更频繁的活动，同时将MAP保持在推荐水平。

严重创伤性脑损伤(TBI)后患者的早期活动尚未得到广泛研究。与自发性ICH相似，严重TBI的治疗包括在NICU监测ICP和神经系统表现，并可能在严重情况下进行手术减压。一项观察性研究显示严重TBI患者平均在伤后超过1周开始早期康复，包括频繁体位改变的被动干预。同样，另一项研究报告称，使用倾斜台进行康复，以增加患者直立姿势的时间，平均开始于受伤后一周以上。严重TBI患者的活动似乎比急性卒中患者开始得晚，最初可能由于意识障碍和/或患者无法遵循命令而更多使用被动垂直化运动。目前尚不清楚患者是否可以从严重TBI后早期活动中获益。早期活动对ICP，并发症和长期结果的影响可能有利于严重TBI患者的治疗。表2总结了SCI和TBI后早期活动患者的建议。

讨论

早期活动计划已被证明可以减少与ICU中不活动相关的并发症。尽管大多数研究都是针对没有原发性神经损伤的患者进行的，但最近的研究已经开始确定NICU中早期活动可受益患者。随着早期活动计划在NICU中变得越来越普遍，临床医生必须意识到早期活动对急性神经系统损伤患者可能造成的潜在伤害。在NICU实施早期活动计划时,需要仔细考虑患者诊断，开始早期活动的时间，体位变化和锻炼的影响以及活动的类型和剂量(表2)。急性神经损伤患者由于生理和血流动力学不稳定，可能无法实施早期活动，类似于机械通气的重症患者。此外，表3还列出了一份安全检查表，其中包括NICU中患者活动的禁忌症。

在NICU建立早期活动计划可能具有挑战性。幸运的是，已经证明有几种策略可以支持早期活动实践的实施和维持。ABCDE集束化治疗是多学科之间的协调努力，旨在减少镇静，不活动和谵妄的发展，所有这些都会危害重症患者。尽管已建议减少危重患者的镇静作用，以防止谵妄和提高早期活动的参与度，但NICU中的镇静作用有针对急性神经损伤患者的适应症。NICU中的镇静可减少脑代谢需求，改善大脑对缺血的耐受性并控制癫痫发作，降低温度和ICP。这些“神经特异性”镇静指征可能会对推荐的每日镇静中断构成障碍,这可能会减少患者早期活动计划的执行。日常多学科查房期间的有效沟通和协调可促进日常镇静中断和防止谵妄，最终有利于在NICU进行早期活动。

NICU的早期活动为多学科团队带来了独特的挑战。虽然需要进行更多的研究，但有证据表明，NICU的早期活动可以安全地完成并改善患者的预后。我们建议临床医生使用现有证据作为指导，以便在何时NICU患者活动时做出明智的决定。我们鼓励您接受NICU的康复,并探索减少患者不活动的新方法。评估每位患者是否有资格参加早期活动计划并在您的NICU中制定一个流程，以便患者在合适时能够获得安全有效的早期活动。

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