1.症状总结

1.咳嗽：

（1）发作性干咳→咳嗽变异型哮喘

（2）长年咳嗽，冬季加重→慢性支气管炎

2.咳痰：

（1）铁锈色痰→肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）

（2）大量黄脓痰→肺脓肿或支扩

（3）砖红棕色胶冻样痰→肺炎克雷伯菌感染

（4）粉红色泡沫痰→肺水肿

（5）脓痰有恶臭→厌氧菌感染:吸入性肺脓肿

3.咯血：

痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状

4.呼吸困难：

（1）反复发作性呼气性呼吸困难→支气管哮喘

（2）夜间阵发性呼吸困难→急性左心衰

（3）慢性进行性气促→慢阻肺

（4）急性气促伴胸痛→气胸、胸腔积液、肺炎

（5）吸气性喘鸣音→喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞

呼吸系统疾病要掌握一个轴心：慢性支气管炎→慢性阻塞性肺疾病→肺动脉高压→慢性肺源性心脏病。

2.阻塞性肺气肿

肺气肿判断指标：

1、桶状胸

2、叩诊过清音、肝浊音界下降

3、X线：肺透明度增加

4、RV/TLC＞40%（RV为残气量，TLC为肺总量）

如果在慢性支气管炎题干中，出现以上任何一条，均提示慢支炎合并了肺气肿。

3.慢性支气管炎

1、病因：尚未完全明确

引起慢性支气管肺炎最常见的病因→吸烟

2、症状特点：

咳嗽：慢性、长期、反复

咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰

咳嗽、咳痰反复发作时间一定要记住：每年发作至少3个月，持续2年以上。

3、诊断首选检查→肺功能检查

4、诊断标准：

典型症状加上一定时间（≥3月/年ⅹ2年）可以考虑诊断

病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断

5、分型：

单纯型：咳嗽、咳痰

喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘），喘息型支气管炎要掌握。

6、治疗：

注意一点→慢支炎急性发作首选治疗是：控制感染

4.慢性肺源性心脏病

1、最常见的原因：慢性阻塞性肺疾病，其次是支气管哮喘

2、机制：肺血管阻力增加，肺动脉高压形成

（注意：缺氧是肺动脉高压形成的最重要的因素）

3、肺、心功能代偿期的特征：

P2＞A2

剑突下心脏搏动增强

4、肺、心功能失代偿期的特征：呼吸衰竭+右心衰竭

5、检查：X线→肺动脉高压征；心电图→肺型P波

6、治疗：

（急性加重期）首选→控制感染；

改善呼吸功能，纠正缺氧（低流量吸氧）；

如以上治疗无效，可适当利尿，再无效可适当强心（注意：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类的药物耐受性很低，强心药的剂量宜小）

7、并发症：

酸碱失衡及电解质紊乱：一般为呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒（具体根据题干数据来判断）

心律失常：最常见→房性期前收缩及阵发性室上性心动过速。

5.慢性阻塞性肺疾病(COPD)

1、特点：气流受限不完全可逆，呈进行性发展

支气管哮喘：气流受限完全可逆

2、最常见的病因：慢性支气管炎

3、早期病理特点：闭合容积增大、肺动态顺应性降低（一大一低）

4、诊断首选检查：肺功能检查

5、诊断标准：FEV1/FVC70%，FEV1占预计值%80%（一定要记住）

6、并发症：最常见的是呼吸衰竭

注意自发性气胸COPD患者，一旦出现突发胸痛，叩诊鼓音等，考虑COPD并发自发性气胸)

7、治疗：

注意长期家庭氧疗的指征：

A．PaO2＜55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症

B．PaO～60mmHg，伴肺动脉高压、心力衰竭水肿

C．PaO～60mmHg，伴红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）

COPD急性加重时，若有低氧血症者，应予以低流量吸氧。

6.呼吸衰竭

1、定义：只要PaO2＜60mmHg→呼吸衰竭

2、分型：

I型：PaO2＜60mmHg（一个指标）换气功能障碍所致

II型：PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg（两个指标）通气功能障碍所致

3、氧疗

I型：较高浓度吸氧（35%~45%）、氧流量（4~5L/min）

II型：低浓度吸氧（＜35%）、氧流量（1~2L/min）

导致限制性通气障碍的疾病：肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、肺切除术后等通气道以外的呼吸系统疾病；

导致阻塞性通气障碍的疾病：慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、中央型肺癌、慢支炎并肺气肿等通气道疾病。

7.肺结核

1.分型：

I型原发肺结核

II型血行播散型肺结核

III型继发性肺结核

IV型结核性胸膜炎

V型肺外结核

2、原发性肺结核：

1）常见于少年儿童

2）好发部位：肺上叶下段和下叶上段

3）X线特点：哑铃型阴影：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结

3、血行播散性肺结核：

1）多见于婴幼儿和青少年

2）X线特点：急性→大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影；亚急性、慢性→大小不等、密度不同、分布不均的阴影

4、继发性肺结核：多位于两肺上叶后段或下叶背段

4、结核性胸膜炎：多见于青年和儿童，常在初发结核感染后不久；伴相应胸腔积液体征。

5、确诊依靠：痰中查到结核杆菌或抗酸杆菌

6、症状特点：低热、盗汗、咯血、咳嗽、咳痰等

7、治疗

1）用药原则：早期、联合、适量、规则、全程

2）抗结核药不良反应：

a.异烟肼（H）→周围神经炎：记忆：一（异）周

b.利福平（R）→肝功损害、过敏反应

c.链霉素（S）→耳、肾毒性

d.吡嗪酰胺（Z）→高尿酸血症、关节炎（痛风患者禁用）

e.乙胺丁醇（E）→视神经炎（记忆：乙胺丁醇简称乙醇，喝酒后易头昏眼花）

异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺均为杀菌药；乙胺丁醇为抑菌药。

8.肺炎

1、按解剖分类：

大叶性肺炎：如肺炎链球菌肺炎

小叶性肺炎：如支气管肺炎

间质性肺炎：如单纯病毒性肺炎

2、按发病场所：

社区获得性肺炎：病原体多为革兰阳性杆菌，最常见的致病菌→肺炎链球菌；

医院内获得性肺炎：病原体多为革兰阴性杆菌，最常见的致病菌→铜绿假单胞菌。

3、细菌性肺炎

1、肺炎链球菌最主要的致病因素是：细菌荚膜（肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞）

2、支原体肺炎：特异检查冷凝集实验

9.支气管哮喘

1、本质特点或病理基础：气道慢性炎症

2、气流特点：可逆性气流受限

3、症状特点：

（1）反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽

（2）常在夜间和(或)清晨发作、加剧

（3）可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人

（4）咳嗽变应性哮喘患者可无喘息，以发作性咳嗽为唯一症状。（多与接触过敏原有关）

4、诊断：上述症状+满肺哮鸣音（呼气相为主）；

临表不典型者：支气管舒张试验阳性或支气管激活试验阳性

5、哮喘急性发作时病情严重程度分级（主要根据脉率、氧分压来判断）

只要出现：不能讲话；嗜睡、意识模糊；哮鸣音减弱、甚至消失；脉率不规则等，均属于危重。

6、鉴别：

鉴别支气管哮喘与心源性哮喘首选药物→氨茶碱（忌用肾上腺素或吗啡）

只能用于心源性哮喘，不能用于支气管哮喘的药物是→吗啡

7、酸碱失衡特点：

哮喘发作早期：可有PaO2降低，由于过度通气PaCO2常降低，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。

重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2明显降低，PaCO2升高，pH值降低，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒

8、治疗：

1）最有效的药物是：糖皮质激素

2）主要用于预防支气管哮喘的药物是：色甘酸钠

3）支气管哮喘发作时，最常用（或首选）药物：β2受体激动剂

4）副作用最小的：布地奈德

急性发作期治疗（记住核心要点）

轻度：每日定时吸入糖皮质激素+间断吸入β2受体激动剂

中度：加大糖皮质激素吸入剂量+规则吸入β2受体激动剂

重度至危重度：静滴糖皮质激素+静滴氨茶碱或沙丁胺醇（或持续吸入β2受体激动剂）；注意维持水电解质平衡；如病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。

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