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导语：ECMO能够改善严重ARDS患者顽固性低氧血症和高碳酸血症；俯卧位改善危重症患者生存率、氧合和肺顺应性。ARDS患者ECMO期间采取俯卧位能够改善其氧合，早期开始俯卧位与提高ARDS患者生存率相关。但俯卧位在ARDS患者ECMO期间的作用仍需要更多前瞻性研究加以明确。 +CriticalCare PronepositioninginsevereARDSrequiringextracorporealmembraneoxygenation +CriticalCare PronepositioningunderVV-ECMOinSARSCoV-2-inducedARDS +AnnalsoftheAmericanThoracicSociety PronepositioningduringVV-ECMOinARDS:AMulticentreCohortStudy 研究背景ECMO改善严重ARDS患者顽固性低氧血症、高碳酸血症 俯卧位改善危重症患者生存率、氧合和肺顺应性、减少呼吸机相关肺损伤、减少机械通气时间、减少ICU住院时间 ECMO同时行俯卧位治疗是安全的，且能提高患者氧合，改善肺顺应性 研究方法Single-centre、retrospective -10至-05 UniversityofFreiburg,Germany 研究对象：severeARDS（定义？） 研究分组：俯卧位组（ECMO支持时接受PP）仰卧位组（ECMO支持时接受无PP）主要研究终点：ECMO成功撤机、ICU存活率、住院存活率其他研究指标：10天内呼吸机参数、疾病严重程度（RESP、SOFA、APACHE、氧合指数）（ECMO开始治疗前是否行PP不影响分组；ECMO成功撤机：ECMO撤机并能存活至少48h；不成功撤机：ECMO支持过程中持续呼吸衰竭或死亡或撤机48h内需重新插管）研究结果平均年龄54.5岁 男性67% PP组CKD 病因：肺炎 病原：病毒、真菌、PC PEEP更高（D4开始） Pplat更高（D4-D8） 自主呼吸较少（D5、D8-D10） 驱动压、潮气量大致相同 ECMO成功撤机、ICU存活率、住院存活率大致相同 ECMO持续时间、ICU住院时间、机械通气时间有差异 60天累计死亡率分别为55%/64%（p=0.） 倾向性匹配：38对，ECMO撤机率、存活率及60天死亡率大致相同 研究结果——预后因素（全部）单因素分析死亡相关：肺纤维化、免疫抑制状态、误吸存活相关：细菌感染、前10天自主呼吸比例高多因素分析死亡相关：肺纤维化存活相关：前10天自主呼吸比例高研究结果——预后因素（PP组）单因素分析： 死亡相关：高龄、AKI和肺纤维化 存活相关：细菌感染、ECMO后PP时间 多变量分析中，只有早期开始的PP与生存相关 研究结果ROC曲线下面积及约登指数：PP在17h启动，对改善生存的敏感性及特异性最高 讨论-未显示生存获益，但开始PP的时间可能影响患者预后与之前PP研究相比：PP开始时间早（1.7VS.6or9days）、每次PP持续时间更长（19.5h）、患者接受PP次数多。PP组PEEP、Pplat水平较高，但仍在ELSO指南推荐范围。PP组自主呼吸时间低：镇静更深。较低的自主呼吸时间可能增加死亡率？未发现生存获益？Guervillyetal.PP组患者生存率高，该研究患者病人更重，深镇静，常规使用，使用相同匹配后，结果未见改变。局限性回顾性观察性研究，选择偏倚 样本量较少 单中心研究，缺乏对照 无明确PP适应症 混杂偏倚 研究背景研究背景：ARDS-CoV-2所致ARDS需要ECMO治疗研究方法：回顾性研究研究内容：①俯卧位前后的机械通气及气体交换参数②俯卧位安全性评估PP指征：严重低氧血症（PaO2/FiOmmHg）、胸部影像学提示广泛实变（50%范围）研究结果例COVID-19患者 例ARDS 25例VV-ECMO 14例PP 24次PP 平均PP时间为16h（15-17）h。 ECMO后PP开始时间为1.5天 PaO2/FiO2中位改善率为28%， 高反应者（increasePaO2/FiO2ratio20%）62.5%， 中反应者（increasePaO2/FiO2ratio20%）16.7%,， 无反应者(decreasePaO2/FiO2)20.8% 安全性问题：压疮，穿刺处出血，VV-ECMO流量减低。 讨论 PP改善ECMO患者氧合，但不改善呼吸顺应性及PCO2。PP可以不改善肺复张，而是优化通气/灌注的匹配。PP+ECMO组死亡率高可能有三种解释：①俯卧位组患者更重，实变更明显，俯卧位患者呼吸频率、ECMO转速更高，机械力更大②PP+ECMO组患者激素使用率低③超过一半的患者死于脓毒症休克及多脏器功能衰竭，可能ECMO无治疗这方面的作用。研究结论 VV-ECMO治疗下行PP可改善患者氧合，未见危及病人生命的并发症 PP+ECMO组高死亡率可能与病情更重及缺乏免疫调节治疗相关 研究背景 PP改善ARDS呼气末正压、改善通气/血流比例、减少呼吸机相关肺损伤VV-ECMO改善氧合，予保护性及超保护性通气，肺休息，降低VILI风险理论：PP+ECMO可行、可改善患者预后并发症，使用受限研究目的 评估PP+ECMO可行性、安全性、有效性、呼吸力学改善 评估PP+ECMO对预后的影响 研究方法 多中心回顾性研究 -1至-12 6个ECMO中心（4个中心接受ECMO+PP） PP组：PP开始前ECMO时间、PP次数、PP持续时间、并发症（大心跳骤停、恶性心律失常、脱管、ECMO管脱落；小轻度出血、压疮） 每个周期分别记录4个不同的时间点 PP前仰卧位（PP前1h）、开始PP（PP后1h）、结束PP（PP结束时）、PP后仰卧位（PP结束后1h） 在每个时间点记录ECMO、呼吸血流动力学 最后
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