点击蓝字 　　2.丝虫病淋巴结肿：本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，夜间血液涂片检查可找到微丝蚴。

3.土拉菌病腺型：本病临床主要表现为高热、剧烈头痛、全身肌肉痛，夜间盗汗，肝脾肿大。腺型土拉菌病除上述全身症状外，主要表现为局部淋巴结疼痛，3-5天出现淋巴结肿大，其境界明显，可移动，皮色正常，无痛，无强迫体态。土拉菌病腺型淋巴结肿往往有坏死灶，结节性肉芽肿形成是其特殊性病变，有肉芽而无出血现象，是其病理上的主要标志，可与鼠疫鉴别。而鼠疫基本病变是血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。

（二）肺鼠疫应当与大叶性肺炎、吸入性炭疽等鉴别。主要依据临床表现及痰液的病原学检查鉴别。

1.大叶性肺炎：本病无病死动物及家畜接触史，临床特点为咳铁锈色痰；肺部可有肺实变体征，肺部X线检查有大片状阴影，痰内可有肺炎球菌。而肺鼠疫临床特点为咯血为主的出血性肺炎表现，痰及咽部分泌物可查到鼠疫菌。

2.吸入性炭疽：本病发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2-3天后，突然加重，轻者表现为胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咳黏液痰带血。重者寒战、高热，由于纵膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等。而肺鼠疫病例临床表现重，多在发病24-36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀。

（三）皮肤鼠疫应当与皮肤炭疽相鉴别。皮肤炭疽最初为皮肤破损部位（皮肤破损轻微时，可无明显伤口）出现斑疹或丘疹，第2天在皮疹顶部出现小水疱而成疱疹，周围组织硬而肿胀。第3-4天中心呈现出血性坏死稍下陷，四周有成群小水泡，水肿区继续扩大。第5-7天坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成（即炭疽痈）。由于局部末梢神经受压而无明显疼感和压痛，有轻微痒感，无脓肿形成，为其特点。有无疼痛及皮损进展时间可助鉴别。

（四）败血型鼠疫需与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。应当根据流行病学、症状体征进行鉴别，并及时检测相应疾病的病原或抗体以明确诊断。

七、治疗

（一）一般治疗与监测指标。

1.一般治疗。

卧床休息，注意维持水、电解质平衡。

腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予0.5%-1%的链霉素软膏涂抹，必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流。

2.病情监测。

（二）病因治疗。

1.按临床分型给予不同治疗。

（1）腺鼠疫：链霉素成人首次1g，以后0.5g-0.75g，q4h或q6h肌注（2-4g/d）。治疗过程中可根据体温下降至37.5℃以下，全身症状和局部症状好转逐渐减量。病人体温恢复正常，全身症状和局部症状消失,按常规用量继续用药3-5天。疗程一般为10-20天，链霉素使用总量一般不超过60g。腺体局部按外科常规进行对症治疗。

（3）其他型鼠疫的治疗：可参考腺鼠疫治疗方法。

（4）皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。

（5）眼鼠疫可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，并用生理盐水冲洗。

（6）有脑膜炎症状的病人，在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗，成人50mg/kg/d，儿童(1岁)50mg/kg/d，q6h，静脉滴注，疗程10天，但应当注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。

2.其他可选用药物：

（1）氨基糖甙类：

①庆大霉素(GM)：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人3mg/kg/d，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天，严重感染可用至5mg/kg/d；儿童6-7.5mg/kg/d，婴幼儿7.5mg/kg/d，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天。

②卡那霉素(KM)：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人0.5g，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天；儿童15-25mg/kg/d，q12h，肌注或静脉滴注，疗程10天。静脉滴注时将一次用量用ml输液稀释，滴入时间为30-60分钟，切勿过速。

③阿米卡星（丁胺卡那霉素）：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人7.5mg/kg/次，q12h（每日总量不超过1.5g），肌注或静脉滴注，疗程10天；儿童开始10mg/kg/次，以后7.5mg/kg/次，q12h，肌注或静脉滴注，疗程10天。静脉滴注时用-ml输液稀释，30-60分钟滴入，儿童则为1-2小时。

（2）氟喹诺酮类：喹诺酮类该类药物抗菌谱广、抗菌活性强，属于浓度依赖性抗生素，目前主要用于联合用药。肺鼠疫和鼠疫败血症患者可采取氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）的一种作为联合用药。

环丙沙星：成人-mg/d，静脉滴注，或mg/d，口服，q12h，疗程10天。其他氟喹诺酮类可参照药物说明书使用。

（3）四环素类：对临床各型鼠疫患者可采取四环素作为联合用药。

四环素：成人：2g/d，q6h，口服；儿童(9岁以上)：25-50mg/kg/d（2g/d），q6h，口服。

（三）抗休克治疗。

1.补充血容量。

维持有效血容量是感染性休克救治的关键，应当在休克早期或入院的6小时内纠正低血容量。急性期患者应当给予静脉补液，补充营养及水分，有条件者根据中心静脉压（CVP）、肺动脉毛细血管气压等调整输液量，使CVP达8-12mmHg；调节机体内电解质平衡，常用5-10%的葡萄糖溶液、0.9%生理盐水或林格氏液、能量合剂等。

2.纠正酸中毒。

纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止弥散性血管内凝血（DIC）的发生。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠，次为11.2%乳酸钠（肝功能损害者不宜用）。三羟甲基氨基甲烷（THAM）适用于需限钠患者。

3．血管活性药物应用。

在血容量补足的情况下，若血压仍然不升，可应用血管活性药物。

（1）多巴胺：2-20mg/kg/min，较低剂量时可增加心肌收缩力和心排出量，增大剂量还可增加外周血管阻力，增加心脏后负荷、肺动脉压和血管阻力，提升血压。

（2）多巴酚丁胺：当有证据表明血容量已经补足（CVP8mmHg），临床或监测提示心功能不全时，可以联合使用多巴酚丁胺。有效剂量为2-20mg/kg/min。但静脉多巴酚丁胺可增加房性和室性心律失常的几率，且与剂量相关。

当多巴胺和多巴酚丁胺无效且维持血压困难时，可用去甲基肾上腺素：成人量0.1-1.0mg/kg/min，调节滴速达到理想血压水平（收缩压80-90mmHg），维持量2-4mg/min；儿童0.02-0.1mg/kg/min，但需监测血液动力学。

4．肾上腺皮质激素应用。肾上腺皮质激素具有降低外周血管阻力、改善微循环；拮抗内毒素、减轻毒血症，并有非特异性抗炎作用，能抑制炎症介质和细胞因子的分泌等多种作用，毒血症状重者或出现低血压休克者可用肾上腺皮质激素，如氢化考的松3-5mg/kg/d，或甲基泼尼松龙1-2mg/kg/d，病情稳定后尽早减量或停用，一般不超过5-7天。

（四）呼吸支持治疗。对肺鼠疫患者应当经常监测SpO2的变化，发现SpO2下降是呼吸衰竭的早期表现，应当给予及时处理。

有低氧血症者，通常需要较高的吸入氧流量，使SpO2维持在93％或以上，必要时可选用面罩吸氧。应当尽量避免脱离氧疗的活动（如：上洗手间、医疗检查等）。若吸氧流量≥5L/min，或吸入氧浓度（FiO2）≥40%条件下，SpO2＜93%；或经充分氧疗后，SpO2虽能维持在93%，但呼吸频率仍在30次/min或以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，均应当及时考虑无创或有创人工通气。一般认为FiO2＞60%，PaO2仍＜8kPa(60mmHg)时，应当采用以呼气末正压通气（PEEP）为主的综合治疗。

建立人工气道后，应当加强消毒隔离，加强对人工气道的管理，以减少呼吸机相关肺炎的发生。在通气的过程中，对呼吸不协调及焦虑的患者应当予充分镇静，必要时予肌松药，以防止氧合功能下降。

（五）纠正弥漫性血管内凝血（DIC）。有DIC表现者，在给予血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等进行替代治疗的同时给予肝素抗凝，5-10U/kg/h静脉注射维持，密切监测出凝血功能，调整治疗方案。

（六）维护其他重要脏器功能。

1.强心药物的应用：重症休克和休克后期病例常并发心功能不全，老年人和幼儿尤易发生，可预防应用毒毛旋花甙或毛花甙C。出现心功能不全征象时，应当严重控制静脉输液量和滴速。除给予快速强心药外，可给血管解痉药抗心力衰竭，适当扩充血容量和使用正性肌力药物。

2.肾功能的维护:休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时，应当注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在有效心搏血量和血压回复之后，如患者仍持续少尿，可行液体负荷与利尿试验:快速静滴甘露醇-ml，或静注速尿40mg，如排尿无明显增加，而心脏功能良好，则可重复一次，若仍无尿，提示可能已发生急性肾功能不全，应当给予相应处理。

（七）临床营养支持。早期应当鼓励患者进食易消化的食物。当病情恶化不能正常进食时，应及时给予临床营养支持，采用肠内营养与肠外营养相结合的途径，非蛋白热量-kJ（25-30kcal）/kg/d，适当增加脂肪的比例，以减轻肺的负荷。中/长链混合脂肪乳剂对肝功能及免疫方面的影响小。蛋白质的入量为1-1.5g/kg/d，过多对肝肾功能可能有不利影响。应当同时补充水溶性和脂溶性维生素。对低白蛋白血症者，可给予人血白蛋白输注，10-20g/d，尽量保持血浆白蛋白在正常水平。

（八）预防性治疗。对鼠疫患者的直接接触者、被疫区跳蚤叮咬的人、接触了染疫动物分泌物及血液者，以及鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外事故的，均应当进行鼠疫预防性治疗。

药物可选用四环素、多西环素(强力霉素)、磺胺、环丙沙星等。必要时可肌肉注射链霉素进行预防性治疗，疗程均为7天。

鼠疫预防性治疗药物用药指导原则

药物

对象

剂量

间隔(小时)

途径

疗程(天)

四环素

成人

1-2克/天

6或12

口服

7

儿童(9岁)

25-50mg/kg/d

6或12

口服

7

多西环素

成人

-mg/d

12或24

口服

7

儿童(9岁)

-mg/d

12或24

口服

7

TMP/SMZ

复方新诺明

成人

1.6g/d

12

口服

7

儿童(2岁)

40mg/kg/d

12

口服

7

环丙沙星

成人

mg/d

12

口服

7

儿童

在有其他抗菌素选择的情况下，儿童尽量避免使用

（九）鼠疫患者治愈出院要求。

体温恢复正常，一般症状消失，可考虑出院。不同病型者还需达到下列要求：

1.腺鼠疫患者，肿大的淋巴结仅残留小块能够移动的硬结，或完全触碰不到，全身症状消失后，观察3-5天,病情无复发。

2.肺鼠疫患者，体温恢复正常，一般症状消失，血、痰及咽部分泌物连续3次以上鼠疫菌检验阴性（每隔3天做鼠疫菌检验1次）。

3.败血型和其他类型鼠疫患者，体温恢复正常，一般症状消失，血液连续3次以上鼠疫菌检验阴性（每隔3天做鼠疫菌检验1次）。

八、感染控制

（一）报告。我国人间鼠疫监测和救治实行首诊医师负责制。凡发现可能感染鼠疫的患者，医院管理部门和辖区内的疾病预防控制中心或鼠疫防控专业机构。

（二）隔离。

1.疑似或确诊病例：坚持就地、就近原则，对疑似或确诊病例分别予以单间隔离；条件不允许的，可对同类型鼠疫病例进行同室隔离。若附近有传染病专用隔离病房时，应将患者转入该病房隔离；不具备上述条件的，应建立临时隔离病房。

2.直接接触者：是指在无有效防护状态下与疑似、确诊病例或相关病例尸体近距离接触且有可能感染鼠疫的人。应对直接接触者单独隔离状态下进行医学观察。

（三）个人防护。凡接触鼠疫或疑似鼠疫患者的人员，应采取加强防护。医护人员进入病房应着全套个人防护装备，主要包括防护眼镜、防护服、N95口罩、手套、鞋套等。

（四）运输。对鼠疫或疑似鼠疫患者的运送应使用专用车辆，并做好负责运送的人员的个人防护和车辆消毒。

（五）医院感染控制。按照《医院感染管理办法》的有关规定进行。

（六）处置与消毒。

1.鼠疫或疑似鼠疫患者入院时，应在隔离区内的卫生处置室，对其登记、全身用0.1%苯扎溴铵擦拭消毒、更衣、换鞋后，送入病房。

2.鼠疫患者居住的病房墙面、地面及门窗可用0-0mg/L含氯消毒剂或其他有效消毒剂每天2次擦拭消毒。同时，也可以用紫外线辅助照射消毒。

3．鼠疫患者的排泄物：稀薄的排泄物或呕吐物，每0ml可加漂白粉50g或00mg/L有效氯含氯消毒剂溶液0ml，搅匀放置2小时。无粪的尿液每0ml加入干漂白粉5g或次氯酸钙1.5g或00mg/L有效氯含氯消毒剂溶液ml混匀放置2小时。成形粪便不能用干漂白粉消毒，可用20%漂白粉乳剂（含有效氯5%），或00mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2份加于1份粪便中，混匀后，作用2小时。

4.对耐热、耐湿物品尽可能使用高压蒸汽（℃），灭菌20分钟。需要洗涤的物品，先用0-0mg/L含氯或其他有效消毒剂浸泡2小时后洗涤。

5.不能用化学消毒剂浸泡或压力蒸汽消毒的仪器、设备和物品可根据物品的特性分别选用：甲醛熏蒸消毒，药量为50ml/m3，密闭门窗，作用24小时。或用环氧乙烷灭菌器熏蒸，浓度mg/L-0mg/L，温度55℃-60℃，相对湿度60%-80%，作用时间6小时。

6.鼠疫患者尸体用浸有0mg/L-0mg/L有效氯的含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸棉球将口、鼻、肛门、阴道等开放处堵塞；并以浸有上述浓度消毒液的被单包裹尸体后，装入不透水的塑料袋内密封，焚烧。尸体解剖参照《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》执行。

7.患者治愈出院或尸体移出病房后，按《医院消毒技术规范》的要求，对病房进行终末消毒。

来源:卫生部应急办公室

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