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2月13日,湖北省召开新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作例行新闻发布会,中央指导组医疗救治组专家、医院副院长童朝晖表示,他们发现新冠肺炎的患者,出现的是一种严重ARDS(呼吸衰竭),与年非典相比,这一次呼吸衰竭进展得更快,缺氧有时候发展很明显。同时,患者心脏受到的攻击也非常厉害,分析这些患者心脏肌酐蛋白,是非常特异的,有的增高比例非常高,所以他们觉得这一类病人救治起来难度比以前要大。

“因此,要密切观察这一类患者的生命体征,比方说心率、血压,特别是血氧变化。再就是加强呼吸支持的力度,对于有创呼吸支持技术要关口前移,这是第二点。第三点,要积极地开展有创呼吸机机械通气支持,以及体外膜肺支持,所以我们是从策略上做了一些改变。我们想通过这些策略改变,能够积极救治我们这些严重危重患者,同时降低病死率。”童朝晖说。

当日,湖北省通过2月12日0-24时新增新冠肺炎病例例,其中临床诊断病例例。对于增加临床诊断病例的原因,童朝晖介绍称,实际上,临床诊断的病例这个诊断描述在平常对肺炎诊断过程中就有,实际上在日常工作中,根据肺炎患者的病史、症状、体征、实验室检查,加上CT影像,临床医生就能作出肺炎的临床诊断,所以这一项工作是符合临床诊疗常规和临床医生诊疗思路的。

童朝晖进一步表示,把临床诊断这个层次加进来以后,有利于把很多过去认为是疑似的患者,按照临床诊断标准纳入临床诊断,只要他符合临床诊断标准,他就可以符合疑似患者纳入临床诊断中,这样的话就有利于对这些临床诊断的患者进行管理。比如轻症患者可以进行隔离治疗,也更加有利于收治重症患者,这样能够让更多过去认为疑似患者,符合临床诊断这些患者得到一个更好的收治和管理。

对于这样做是否会增加大量重症患者的问题,童朝晖回应称,如果说这些疑似患者不收治,疑似患者里肯定会存在着重症患者,通过临床诊断,把这些重医院里来治疗,肯定比放在疑似里要更好。

文/健康时报全媒体平台记者李超然刘玫妍

截至2月14日24时,全国新冠肺炎累计确诊病例例。大量的临床病例证实,有相当一批的核酸阴性病人,甚至数次检查都为阴性的病人,最终证实为感染者。而在这个等待确诊的过程中,由于没有被纳入确诊病人进行收院、隔离,造成了实际上的病毒传播。

“阴阳不定”的检测结果

浙江的李女士从浙江大医院出院了,不过说起发病的过程,她仍然觉得蹊跷和后怕。

“大年初一,还在发烧的老公突然觉得胸闷气急,到了发热门诊,医生给做了核酸检测,两次核酸检测都是阴性,但肺部CT拍出来,医生觉得不对劲,高度怀疑是新冠肺炎,我俩马上都被隔离起来。”她对媒体讲述了治疗经历,自己发烧的丈夫直到第三次核酸检测才测出阳性。

家住武汉市洪山区的刘霞(化名)也同样焦急,她告诉健康时报记者:“我爸妈一月底开始发烧,医生说是疑似新冠肺炎,2月2日,我们好不容易排到了核酸检测的机会,以为很快就能入院了,结果6号我们拿到结果一看,全都是阴性。”

无法一次性检测出核酸阳性的情况多地出现,已成为疫情防控中亟需解决的问题。

2月5日,在重庆市政府新闻办举行的新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作例行新闻通气会上,重庆市卫生健康委党委副书记夏沛提到,重庆市已出现多次咽拭子检测为阴性,最后通过肛拭子确诊为阳性的病例。

“这个病有个特点,并不是所有患病者都能检测出核酸阳性。”2月5日,危重症医学专家、中国医学科学院院长王辰院士在接受央视采访时也确认了这种情况:“对真是这个病的病人,只有30%~50%的阳性率。通过(采集疑似病患)咽拭子的办法,还是有很多假阴性的。核酸没有发现,但是实际上是的。”

诡异的病毒

目前采用的新型冠状病毒核算检测方法叫做荧光PCR(聚合酶链式反应)法,检测病人肺泡灌洗液、咽拭子、血液等样本中新冠状病毒核酸的含量,如果核酸含量超过某个临界值(即阳性结果),则认为该病人被新冠状病毒感染;如果样本中核酸含量低于某个临界值(即阴性结果),则认为该病人没有被病毒感染。

为何病毒可以“骗”过作为新型冠状病毒确诊检测“金标准”的荧光PCR法?医院感染科副主任林炳亮提出了三种可能性。

“首先,病程过程中新冠病毒的变化规律有待阐明,不同个体,或者同一个体疾病的不同阶段,病毒的变化可能不一样。”林炳亮提到,大多数病人以发热、干咳等症状为主,但是也有部分患者以消化道症状为主要表现,有些患者有较长的潜伏期,有些患者呈无症状感染状态,说明不同人、疾病不同阶段其病毒状态是不一样的。

发病时间也有影响,由于目前仍不能定量检测患者体内的病毒载量,所以很难判断其不同阶段的病毒状态。上面所说的早期检测核酸阴性,随着疾病进展又出现阳性的结果,如果排除检测误差,我们是否可以推测初期病毒量比较低,核酸检测就测不出来,所以阳性就偏低,但是随着时间推移,病毒负荷增加,就可能出现起初阴性、后来阳性的结果,这还需要更多数据来说明。

另外,是采集样本问题。新型冠状病毒肺炎主要侵犯下呼吸道,但也可累及其他器官系统,如胃肠道等。呼吸系统的标本可采集鼻咽拭子、痰、肺泡灌洗液等,胃肠道可采集粪便或肛拭子,在不同的样本中,病毒出现和持续的时间也可能不同。

林炳亮提到,目前在口腔和鼻腔取的咽拭子标本是最普遍的样本采集方式,但是病毒往往在下呼吸道,如果取样的部位不够深,采集到的拭子标本可能是不合格的,就可能出现阴性结果。

林炳亮提到,除病毒本身诡异之外,一些客观因素也增加了检测结果的不确定性,如试剂盒问题。由于疫情告急,病原体发现到试剂盒的开发,到应用于临床,时间很短,试剂盒的敏感度和特异性如何都需要进一步的验证。试剂盒的生产工艺不同,检测效能的稳定性也不一样。

难确诊带来的聚集性感染

“无法及时诊断,导致无法早期隔离,早期治疗给整个疫情的防控带来巨大的挑战。”林炳亮提到,确诊难,无论是因为检测慢还是检测结果不准,都会漏掉一些患者,而这些患者在被收治隔离前,不仅得不到有效治疗,还可能造成家庭、医院的聚集性感染。

“我丈夫发热、干咳已经很严重了,CT都怀疑是新冠肺炎,但核酸检测阴性,医院说无法收治,一直在家里等着,现在我们一家人也出现了症状,我们好像也被感染了。”此前,多位武汉市民向健康时报记者反映了因未能确诊阳性而无法入院结果造成家人感染的问题。

一些CT诊断阳性的病人由于核酸检测结果为假阴性,漏诊后回到家里,很容易造成家庭和社区的聚集性感染。医院影像科副主任张笑春曾介绍,“武汉市家庭聚集性发病越来越多,而且大多起病隐匿,一次甚至多次核酸阴性,无任何临床症状,如采取家居留观方式,必然造成疫情进一步蔓延。”

即使不居家隔离,这些医院也是“隐形炸弹”。2月6日,天津防控指挥部召开新闻发布会,通报了一起一人导致人隔离的案例。2月1日,患者因发热、咳嗽一周,医院发热门诊就诊。经胸CT检查后,综合判定为普通发热患者,在呼吸内科住院治疗。2月3日晚,武清区疾控中心对该患者进行了新冠病毒核酸检测,4日凌晨3:20结果显示弱阳性。2月4日下午再次采样送至市疾控中心进行核酸检测,结果为阴性。2月5日,市疾控中心再次取样检测,检测结果为阳性,后医院救治,成为第70例确诊病例。三天三次检测最终才确诊,医院管控隔离人员人,其中人转到集中隔离点进行观察隔离,名患者则实行住院隔离治疗。

疑似病患及时隔离

如今,病情确诊难已经给防控疫情带来沉重的压力。张笑春等专家呼吁,在没有确诊之前,对高度疑似病患及时收治、及时隔离,对于防控疫情来说就显得特别重要。

此前有专家呼吁用CT检查代替核酸检测。林炳亮表示,新冠肺炎在胸部CT上有相对特征性的表现,在试剂盒紧缺的情况下或者检测结果出来前,可作为临床诊断的重要手段,但是CT也不是特异性的,有些患者胸部CT检查也不是很典型,甚至有些轻症患者CT没有改变,所以CT检测并不能代替核酸检查的地位,提高检测结果的准确性可能还是要依靠试剂盒质量的改进和检测流程的规范,当然如果能尽快开发新的病原学诊断手段,如新冠病毒抗体的检查,可以作为有效的补充,弥补核酸诊断的不足。

国家卫健委2月5日发布的第五版新冠肺炎诊疗方案中,在“疑似病例”和“确诊病例”外新增“临床诊断病例”(限于湖北省内),即“疑似病例具备肺炎影像特征者”,这也意味着在湖北省内,CT影像结果可以作为“临床诊断病例”的判定依据。在一定程度上缓解了核酸检测可及性和准确率的问题。

此外,张笑春在接受健康时报记者采访时表示:“针对武汉地区的情况,在特定时间段内,我们讨论能否将临床上无症状、影像学有明显表现,且有接触史的、排除其他传染病因素下的患者,进行定点隔离,而非居家自行隔离。”

2月2日,武汉市新冠肺炎防控指挥部要求,全市各城区进行“四类人员”的集中收治和隔离工作。这四类人员是:确诊患者、疑似患者、无法排除感染可能的发热患者、确诊患者的密切接触者。武汉已有多家酒店被改造为新冠肺炎隔离点,截至2月8日,仍在继续征集宾馆、学校等场所,改造成集中隔离点。

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