本文原载于《中华危重病急救医学》年第8期

本文作者：王娇张玉想

1　HFNC的生理作用优势

与传统氧疗（COT）相比，HFNC可提供精确的吸入氧浓度（FiO2，可高达1.00）、调节氧流量，以高浓度高流速的吸入氧气保证持续正压通气，具有冲刷生理死腔的作用，促进小气道的开放，复张肺泡，利于CO2排出，降低患者上气道阻力和呼吸功，维持较高氧浓度的气血交换，改善患者氧合；此外，其可维持黏液纤毛清除系统功能，促进痰液排出[12]。HFNC亦可提供与体温相近的高温高湿气体，降低干冷空气对气道的刺激性以及诱发支气管痉挛的概率，提高患者耐受性。然而有研究表明，相同流速下，HFNC设定温度较低患者会更舒适（31?℃优于37?℃）；对于严重ARF患者，较高流速也会提高舒适度。但温度、湿度的设定应因人而异，需个体化调节[13]。

2　HFNC在免疫抑制ARF患者中的临床应用

近年来研究表明，应用HFNC治疗免疫抑制ARF患者可有效降低插管率、短期病死率[5,11]。但也有研究表明，与其他氧疗方式相比，HFNC对患者预后的改善差异无统计学意义[14,15,16]。Coudroy等[11]研究显示，HFNC组插管率（35%比55%）、重症加强治疗病房（ICU）病死率（15%比36%）均低于无创正压通气（NIV）组。Frat等[5]研究显示，HFNC组短期病死率较标准氧疗组和NIV组显著降低（12%比23%、28%，P＝0.02）。一项Meta分析表明，与COT相比，HFNC并不能改善患者短期病死率，但可减少插管率[17]。但另一项研究则显示，HFNC联合NIV组、标准氧疗组、HFNC治疗组插管率分别为65%、43%、31%（P＝0.04），提示NIV存在潜在有害因素[18]。还有研究显示，HFNC与文丘里面罩、标准氧疗相比，插管率、舒适度、28d病死率、ICU住院时间差异均无统计学意义[15,16]。Azoulay等[16]研究表明，与标准氧疗组相比，HFNC虽能保证更好的氧合，但不能降低插管率与28d病死率。然而，有研究表明，短期病死率的改善情况与经HFNC治疗48h后脉搏血氧饱和度与FiO2比值（SpO2/FiO2）改善相关，此外，ARF致病因素不明，年龄、氧合指数（PaO2/FiO2）、序贯器官衰竭评分（SOFA）也是病死率的相关因素[19,20]。

2.1　移植患者

2.1.1　肾移植患者：

重症肺炎引起的ARF是肾移植患者术后高病死率的原因之一。Tu等[6]研究表明，肾移植术后免疫功能低下的ARF患者接受HFNC作为初始呼吸支持，与NIV组相比，可增加28d无呼吸机天数，减少如气胸、皮肤皲裂等并发症，降低插管率，提高患者生存率。

2.1.2　肺移植患者：

肺移植术后患者缺血/再灌注损伤、感染等并发症发生率高，脱机后再插管风险大。HFNC可以显著提高肺移植术后ARF患者的生活质量和肺功能[7]。Roca等[8]研究表明，HFNC组和COT组插管率分别为59.1%、88.9%，住院病死率分别为50%和83%，表明HFNC显著降低了机械通气的需求及短期病死率。陈耿靖等[21]一项肺移植术后脱机序贯氧疗试验结果表明，HFNC组再插管率为22.22%，无创面罩组为55.55%，且两组患者PaO2/FiO2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）差异均有统计学意义。对比HFNC、持续正压通气、NIV三者效果的试验结果表明，HFNC可提高肺移植术后患者3个月内的生活质量，有效改善移植肺功能，迅速纠正移植物失功者的低氧血症并对预后起积极作用[7,22]。

目前尚无HFNC用于成人心、肝移植术后ARF的治疗研究，对于肾、肺移植术后ARF患者而言，HFNC具有良好的安全性和有效性，与其他氧疗方式相比，其可作为优先考虑的治疗方案。

2.2　恶性肿瘤患者

2.2.1　实体癌患者：

Mokart等[10]研究表明，HFNC-NIV组与其他组（包括标准氧疗组、标准氧疗-?NIV组）比较，28d病死率（36%比54%）、无呼吸机天数（d：19比14）的差异具有统计学意义；对于继发ARF的癌症患者而言，HFNC无不良反应，是可选的治疗方法。

2.2.1.1　肺癌术后患者：

肺癌ARF患者常因严重黏膜炎、气管和肺泡出血等分泌物增多诱发脓毒症。HFNC可有效减少呼吸道内分泌物并促进其咳出，改善肺癌患者预后。孙婷和朱虎林[23]研究发现，HFNC用于肺癌术后呼吸衰竭的治疗效果优于雾化面罩，能更好地改善循环氧合，减少插管率，且能缩短ICU住院时间，是一种新颖而有效的氧疗方式。

2.2.1.2　食管癌术后患者：

食管癌术后患者因呼吸肌受损、咳痰能力下降导致肺部分泌物积聚，易继发肺部感染。HFNC可促进痰液稀释、咳出，提高氧气和CO2的弥散能力，增强肺泡氧浓度，提高肺顺应性，是促进食管癌患者术后肺功能恢复的重要辅助手段[24]。与COT相比，食管癌术后应用HFNC可明显改善患者肺功能，降低插管率和28d病死率，是可选的治疗方法之一[25]。

2.2.2　恶性血液病患者：

恶性血液病患者继发呼吸衰竭是引起患者死亡的主要原因。Harada等[26]分析HFNC对恶性血液病ARF患者的临床疗效显示，20%的患者对HFNC治疗反应良好，生存率为%；80%的患者HFNC疗效欠佳，进行了二次治疗，结果只有4例接受气管插管者生存，生存率9%（4/45）。对于重度免疫抑制和血小板减少的同种异体造血干细胞移植患者而言，使用HFNC治疗，虽然成功概率低，但可显著提高耐受者的生存率。Lee等[27]研究发现，恶性血液病ARF患者生存组与死亡组相比，只有HFNC治疗成功率差异具有统计学意义。与HFNC治疗成功组比较，治疗失败组患者ICU住院时间、住院病死率、细菌性肺炎发生率均显著升高，但尚未发现ARF病原学与HFNC治疗成功率相关。

2.3　肺孢子虫肺炎（PCP）患者：

PCP易继发于免疫抑制患者，如移植、肿瘤。Kim等[9]在使用HFNC治疗免疫抑制患者PCP所致ARF失败的原因分析中发现，SOFA评分与HFNC失败率呈显著正相关。具有器官功能障碍的免疫抑制PCP患者早期氧合改善效果较差，可导致HFNC失败率高，病死率增加；HFNC失败组60d病死率明显高于HFNC成功组。因此，有器官功能障碍且早期氧合改善差者不适合HFNC治疗。

2.4　间质性肺炎急性加重期患者：

HFNC对于间质性肺炎ARF患者的治疗具有积极作用。一项回顾性研究显示，HFNC组与非HFNC组院内病死率分别为27.9%、49.1%（P＝0.04），且使用HFNC后可减少镇静药物的使用和谵妄的发生[28]。一项案例报道指出，与COT相比，HFNC可立即提高间质性肺炎ARF患者的氧合，且具有良好耐受性，但长期吸入高浓度的氧可能进一步导致肺纤维化[29]。李文龙等[30]研究发现，与NIV相比，HFNC可降低心率、呼吸频率，提高动脉血氧分压（PaO2），但不能降低插管率和病死率。

3　小结

HFNC作为新型的氧疗方式，用于治疗免疫功能低下ARF患者可较COT降低插管率，且与其他氧疗方法相比，HFNC不影响患者经口进食及语言交流，有助于提高生存质量，使患者潜在获益。尽管对HFNC的疗效持肯定态度，但在免疫抑制人群中尚缺乏高质量的数据来指导循证治疗。Sklar等[31]研究表明，HFNC可以在选定的环境中降低患者病死率和有创机械通气率，然而，这仍是一个假设性的高质量评估。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突