在过去的30年里，脓毒症发生率持续增加，全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的人会死亡[1]。年Rivers等[2]提出集束化治疗方案，其研究显示6h集束化治疗脓毒性休克患者28d病死率明显下降。美国危重病医学会/欧洲危重病医学会（SCCM/ESICM）在年首次发表"拯救严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南"[3,4]，并在年、年和年3次进行修订。中华医学会重症医学分会在年和年均发布了"中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南"[5,6]，也强调早期集束化治疗的重要地位。

但是，年发表的ProCESS和ARISE等研究[7,8]，以及年脓毒症早期目标导向液体复苏(ProMISe)[9]的研究，质疑早期集束化治疗对于患者预后的影响,且影响了治疗具体方案修订[10]。对于一个发展中国家，尤其是各地区重症医学发展不平衡的情况下，早期集束化治疗对于脓毒症/脓毒性休克患者预后的影响仍需进一步研究。故此，本研医院综合重症监护室（generalintensivecareunits,GICU），采取回顾性队列研究的方法，分析早期集束化策略以及其他因素对脓毒症/脓毒性休克患者28d病死率的影响。

1　资料与方法

1.1　一般资料

采用回顾性队列研究方法。收集年1月至年12月医院重症监护病房(ICU)脓毒症/脓毒性休克患者的临床资料。所有患者均遵循年"中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南"进行治疗。

1.1.1　纳入标准

①符合年SCCM/ESICM脓毒症/脓毒性休克诊断标准；②年龄18岁。

1.1.2　排除标准

①入ICU后28d内主动终止治疗或自动出院；②ICU住院时间或存活时间24h者；③肿瘤晚期及各种疾病的终末期，不可逆转的临终状态；④妊娠及哺乳期妇女;⑤入院前6个月内接受化疗者;⑥目前或前3个月内接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂、免疫调节剂治疗者;⑦有免疫系统疾病者；患者入选和删除流程见图1。

图1患者入选和删除流程

Fig1Flowchartofpatientsselectionandremoval

1.2　研究分组

根据患者治疗后28d预后情况分为生存组及死亡组两组；其中生存组包括病情好转、好转转出重症监护病房和好转出院。

1.3　观察指标

①一般项目：性别、年龄、既往史、患者来源、急诊室待床时间、收入病房时间段、入院时血常规、降钙素原(PCT)、脏器功能指标、入院当日序贯器官衰竭评分（SOFA）、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)等；②感染部位，致病细菌种类；③入院时及治疗后早期集束化治疗指标：抗感染前是否留取标本培养，广谱抗生素(指对于多数革兰阳性、阴性细菌有抗菌作用，并对某些衣原体、支原体、立克次体、螺旋体及原虫等也有抗菌作用)。使用时间，是否充分液体复苏(3h内至少30mL/kg晶体液输入)[9]，集束化治疗前后的平均动脉压(MAP)、中心静脉压（CVP）、血乳酸(Lac)、中心静脉血氧饱和度（ScvO2），3h、6h集束化治疗总体达标情况（MAP≥65mmHg,CVP8~12mmHg（1mmHg=0.kPa）,尿量≥0.5mL/(kg·h),Lac≤2.0mmol/L,ScvO2≥70%），6h后乳酸清除率等；④病程中脏器功能衰竭数目和28d预后情况。

1.4　统计学方法

使用SPSS19.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（M）和四分位间距（P25,P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（率）表示，用χ2检验或Fisher确切概率法；通过二分类多变量logistic回归分析筛选死亡的独立危险因素。以P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　患者基本情况

共纳入例脓毒症/脓毒性休克患者，其中28d生存组80例（67.8%），死亡组38例（32.2%），平均年龄69岁。86例（72.9%）患者微生物培养为阳性结果，以呼吸道感染为主，共50例（58.1%）；细菌以革兰氏阴性菌为主，占53.5%，其中大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌最常见（见表2）。两组患者在年龄、慢性心功能不全、脑血管疾病、血WBC、血肌酐、尿素氮、SOFA、APACHEⅡ评分方面差异有统计学意义，见表1。

表1入院患者一般资料

Table1Generalinformationofpatients

表2感染部位和微生物分类

Table2Infectionsitesandmicrobiologicalclassification

2.2　早期集束化治疗完成达标情况及器官衰竭情况

3h集束化治疗完成达标率两组均较好，总体达标率为85.6%；而6h集束化治疗中尿量及ScvO2达标率均不高（63.5%和66.3%）（表3）。生存组6h集束化治疗达标率明显高于死亡组（47%vs24%，P=0.）；6h集束化治疗后乳酸水平（mmol/L）两组比较差异有统计学意义（2.32±1.07vs4.05±1.95，P0.01）,且两组6h后乳酸清除率差异有统计学意义（P=0.）（表4）。总体患者单个脏器衰竭69例（58.5%），2个脏器衰竭24例（20.3%），超过2个脏器衰竭25例（21.2%）；其中，单个脏器和超过2个脏器衰竭患者，两组间比较差异有统计学意义（P0.01）。

表33h及6h集束化治疗各个项目完成情况

Table3The

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